湿热病与三焦辨证详解

三焦辨证三焦辨证为清代温病学家吴鞠通所确立，但其理论渊源可以上溯到《内经》。历代对三焦的认识不尽相同，但大多以上、中、下三焦划分人体上、中、下三个部分，即横膈以上的胸部为上焦，包括心、肺两脏；横膈以下、脐以上的脘腹部为中焦，内居脾胃；脐以下为下焦，包括小肠、大肠、肝肾和膀胱等。三焦辨证三焦辨证与卫气营血辨证同为温病辨证方法，卫气营血辨证反映由表入里的发展过程，而三焦辨证则体现了温病从上而下的传变规律，二者既有联系，又有区别。临床运用则可更全面地指导温病的辨证论治。另外，三焦辨证除运用于温病的辨证外，对内伤杂病也有一定的指导意义温病分类现代温病的概念应当是外感热病的总称。按照传统的中医命病名法，包括风温、春温、暑温、湿温、秋燥、伏暑、冬温、温毒、温疟、温疫等１０余种。但若按其病变性质分类，则不外温热性和湿热性两大类。风温、春温、冬温、暑温、秋燥、温毒等，属于温热性质温病，湿温、伏暑多属湿热性温病，至于温疟、温疫，则既有属温热性者，也有属湿热性者。温病大家赵绍琴论湿热病辩证凡属温热性温病，都是由于温热邪气引起的，其临床特点表现为起病急，热变快，易伤阴；凡属湿热性温病，都是由湿热邪气引起的，其特点起病较缓，病程较长，缠绵难愈，多在卫气分，入营血分者少。从临床角度看，诊治温病最重要的就是分清是温热性温病还是湿热性温病，湿热性温病依据吴鞠通三焦辨证体系进行辨治。这一观点是赵氏得之于家传师授，而又经过６０年临床验证而得出的结论邪在三焦的表现上焦：主要表现为胸肺、咽喉、头目及“表证”的症状。如恶寒发热，或身热不扬，或午后发热，无汗或局部出汗，头重如裹，咽堵咽痛，胸闷咳嗽，口粘不渴，苔白腻脉濡缓等。中焦：主要表现为脾胃运化、气机紊乱的症状表现。身热，有汗不解，午后热盛，胸脘痞闷，恶心欲吐，身重肢倦，苔腻，脉濡等。下焦:主要表现为小便不利、大便不畅的症状。小便不利，渴不多饮，或大便不通，小腹硬满，头胀昏沉，苔灰白黄腻，脉濡数。湿热病治法叶天士外感温热病篇（第7条）：再论气病有不传血分，而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半；此则分消上下之势。随证变法∶如近时杏、朴、苓等类；或如温胆汤之走泄。因其仍在气分，犹可望其战汗之门户，转疟之机括。所用药物皆属祛湿之品，综观其证候与治法，可知此条所说当属湿热病无疑。后世从这条文中总结出了治疗湿热病的法则---分消走泄法。分消走泄法分消走泄法是治疗三焦湿热病证的基本方法，先贤对其组方遣药虽各有心得，但总不外乎辛宣芳化、辛开苦降、淡渗利湿三类药物合用以兼顾三焦。用之得法，湿热分消，脾运恢复，则三焦之气自然通畅而人即安和。分消走泄法用药⒈辛温宣透，芳香化湿药---上焦此类药物可简称为辛宣芳化药，即以辛温芳香，轻扬宣透之品，宣畅肺气，疏通肌腠，使腠理通达，邪从表解，适用于湿热偏重于上焦者。常用药物有：藿香、白芷、苏叶、香薷等。青蒿、杏仁虽非辛温之品，但其有透邪、宣肺之功，亦可归入此类。分消走泄法用药⒉辛温开郁，苦降燥湿药---中焦。此类药物可简称为辛开苦降药，即以辛温药物与苦温、苦寒之品相伍，辛开苦降，燥化湿邪，适用于湿热偏重于中焦者。常用的辛、苦温药物有：半夏、苍术、砂仁、白蔻仁、草果、陈皮、厚朴、大腹皮等。这些药物中，有的属于辛温，有的属于苦温，有的辛味与苦味兼而有之。常用的苦寒药物有：黄芩、黄连、栀子等。因中焦湿热病证有湿重于热、湿热并重、热重于湿之别，故临床中要视其湿与热之轻重，斟酌选取药物。湿重于热者，应取辛温与苦温之品，辛开苦降，开郁燥湿，湿去则热不独存。治疗这类证候切勿早用寒凉，防其冰伏湿邪。湿热并重者，应辛温、苦温、苦寒并用，取其辛开苦降，燥湿清热。此类证候虽湿与热并重，但应考虑无形之热易清而粘腻之湿难除，组方时仍应以辛苦温类药物为主而酌用苦寒。热重于湿者，可重用苦寒，甚者辛寒之石膏、咸寒之寒水石亦可加入分消走泄法用药⒊淡渗利湿药---下焦淡以通阳—蒲辅周此类药物可简称为利尿药，即以淡渗利湿之品通利小便，使湿邪下趋，从小便而解，适用于湿热偏重于下焦者。常用药物有：滑石、通草、猪苓、泽泻、车前子、茯苓、薏苡仁等。此类药物的主要功效是利水渗湿，又兼有从湿中泄热之功，若热邪偏重者，则应再加入苦寒清利之品，以增其泄热之力，常用药物有：木通、栀子等分消走泄法的画龙点睛处湿热病的病变部位虽有偏于上、中、下三焦某一部位之别，但因其气氤氲，一般来说多呈弥漫三焦之势，故治疗应以其中心部位为主而又兼顾三焦，即上述三法并用，以使湿热邪气分道而消。宣肺展气、宣畅气机为治疗湿热证之要法。治湿热病首先扼住上焦1.湿热病的传病途径。---从伍老用银翘马勃散的一点看法---“开门打狗”。2.湿热病的特点：湿在外遇寒则凝，热在内被遏，则愈郁愈甚；若湿邪不去，则热终难清。故湿热首当治湿，治湿必先化气，化气必当先宣肺。肺主一身之气，肺气宣则一身之气机通达，三焦通畅，营卫皆和，津液敷布。气化得行则湿邪自矣。故宣肺展气、宣畅气机实为治疗湿热证之要法。---赵绍琴治湿热病首先扼住上焦2.1宣肺疏卫，治疗上焦湿热：上焦湿热，多属初起，邪在肺卫，治上焦如羽，用药以芳香宣化为主，轻清宣透，疏通气滞，使邪由肺达卫表而解。可用藿香、佩兰、大豆卷、炒栀子、前胡、紫苏叶等以辛香宣透之；若湿重兼表闭者，再酌加杏仁、半夏、白芷、姜黄之类以辛温开郁；大忌苦寒，若误用大剂寒凉，必致冰伏其邪，湿热留恋卫分不解，仍需用宣透肺卫法补救之。邪在肺卫，一般病轻，但亦有重至昏迷者，此非温邪逆传心包可比，乃湿热之邪弥漫胸中，肺气闭而不宣，气机郁闭所致。因邪在肺卫，仍用宣肺疏卫、芳香化湿法。治湿热病首先扼住上焦2.2宣肺展气，治疗中下焦湿热；上、中、下三焦湿热，辨证有别，但每多兼见，诸法配合，奏效更捷。宣肺展气为治疗上、中、下三焦湿热通用之法。以宣肺通腑为例，此法用于治疗中下焦湿热，暑湿互阻不化，证见二便不畅、呕恶、腹胀、苔白腻。药用杏仁、前胡、藿香、佩兰、淡豆豉、栀子、佛手、陈皮、槟榔、酒大黄、太乙玉枢丹。此方治上焦者多，治下焦者少，重在宣化降逆、宣肺展气以通二便。盖湿热阻于中下焦，阻碍气机，三焦不畅。二便不通，非攻逐可愈，必调气机，畅三焦，始可湿化便通。而肺主一身之气，又与大肠相表里，且为水之上源，故肺气降则二便通，一身气机流通，湿热自从二便排出。治湿热病首先扼住上焦3.温病条辨（中焦72条）黄疸脉沉，中痞恶心，便结溺赤，病属三焦里证，杏仁石膏汤主之。自注：前条两解表里，此条统治三焦，有一纵一横之义。杏仁、石膏开上焦，姜、半开中焦，枳实则由中驱下矣，山栀通行三焦，黄柏直清下焦。凡通宣三焦之方，皆扼重上焦，以上焦为病之始入，且为气化之先，虽统宣三焦之方，而汤则名杏仁石膏也。三仁汤条下注云：…..惟以三仁汤轻开上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿亦化矣…..治湿热病首先扼住上焦叶氏《临证指南医案》湿门记载51案，用杏仁者11案，暑门记载54案，用杏仁者28案，然主证大多数没有咳喘痰多症状。吴鞠通在《温病条辨》中记载用杏仁开肺气的条文也很多，如杏仁滑石汤、杏仁薏苡汤、杏仁石膏汤、三仁汤等，均为宣气化湿之良方，可见杏仁开肺气可使气化得行，胃气得降，水道得通，湿浊得去。治疗湿热病常用的几个方子三仁汤：杏仁蔻仁薏苡仁半夏厚朴通草竹叶甘露消毒丹：藿香蔻仁连翘浙贝母射干薄荷菖蒲木通茵陈滑石黄芩菖蒲郁金汤：菖蒲郁金连翘栀子竹叶灯心草木通丹皮竹沥玉枢丹藿朴夏苓汤：藿香厚朴半夏茯苓杏仁薏苡仁蔻仁猪苓淡豆豉泽泻通草达原饮：槟榔厚朴草果白芍黄芩知母甘草连朴饮:黄连（姜汁炒）厚朴半夏菖蒲淡豆豉炒栀子芦根附录—舒肺达肝法姚奇蔚善于从调理肺气治疗内伤杂病。气乱百病生，调理寻肺肝。Over了问题案例：一病毒性脑炎患儿,住院2d,仍高热汗少、抽搐昏迷,舌质偏红，苔水滑,面晦滞,脉濡数，小便偏黄，大便未见明显异常.问题1.如果从三焦辨证，该病人病变主要在哪一焦？问题2.如果从卫气营血辩证，该病人病变在卫气分为主还是营血分为主？问题3.在治疗过程中，有人处方：藿香、佩兰、杏仁、白豆蔻、石菖蒲、郁金、炒栀子、淡豆豉。你认为该患者转归是往好的一面转，还是坏的一面转？