碘对比剂使用指南解读概要

轻松的一节课•造影剂碘对比剂使用指南解读指南背景•X线成像设备快速发展，特别是多排螺旋CT的使用，使对比剂应用日益广泛。•对比剂不良反应（ADR）受到广泛关注。•正确使用对比剂需要指南给予指导。指南主要内容•使用碘对比剂禁忌症•使用碘对比剂前的准备工作•肾功能正常患者血管内使用碘对比剂原则•具有对比剂肾病高危因素患者血管内使用碘对比剂注意事项•碘对比剂非肾毒性反应•碘对比剂血管外的使用使用碘对比剂禁忌症•严重甲状腺功能亢进学要说明几点情况：正在治疗的患者，应咨询内分泌医师是否可以使用如果内分泌医师确认可以使用，建议使用能满足诊断需要的最小计量注射后2个月内应当避免甲状腺核素检查•绝对禁忌症•慎用对比剂的情况•肺及心脏疾病：肺动脉高压、支气管哮喘、心力衰竭•分泌儿茶酚胺的肿瘤•妊娠及哺乳期妇女•骨髓瘤和副球蛋白血症•重症肌无力•高胱氨酸尿使用碘对比剂前的准备工作•是否需要做碘过敏试验？•签署知情同意书是否需要做碘过敏试验•多中心研究结果显示，碘过敏试验无助于预防碘对比剂是否发生不良反应，除非产品说明书注明特别要求•常规的过敏试验主要是预防过敏性休克的发生，例如常见的青霉素过敏试验•碘对比剂的过敏样反应发生机制不同于I型超敏反应•综上，无论在理论上还是在临床研究中均不支持碘过敏试验特性I型超敏反应II型超敏反应III型超敏反应IV型超敏反应抗体IgEIgG、IgMIgG、IgM抗原外源性细胞表面可溶性细胞内反应时间15~30minMin~hrs3~8h48~72h介导因素抗体抗体抗体Tc组织学肥大细胞、嗜碱性细胞、嗜酸性细胞抗体和补体中性粒细胞和补体单核细胞和淋巴细胞表现风团及潮红细胞溶解与坏死红斑和水肿红斑和硬化•碘对比剂的不良反应主要包括：特异质反应和器官毒性反应。其中特异质反应就是我们常说的个体过敏反应，一般与使用剂量无关，难以预防和防止，可能与对比剂的渗透压、结构、粘度等有关。器官毒性反应是指碘对比剂的肾脏毒性、心脏毒性和甲状腺毒性，与患者相关脏器的基础状态、对比剂的电荷数、注射的剂量等相关，可以预测或防止。签署知情同意书•指南列出了“患者知情同意书”的主要内容，主要包括：对比剂使用的适应症、禁忌症对比剂使用可能发生的不良反应和注意事项•同时询问是否有碘剂过敏史哮喘其他病史（如甲状腺疾病、糖尿病、肾脏疾病等）肾功能正常患者血管内使用碘对比剂原则•使用碘对比剂前4h至使用后24h内给予水化•水化液可以采用水，0.9％氯化钠液或碳酸氢钠液•补液量最大100ml/h•补液方式可以采用口服，也可以静脉途径•在特殊情况下如心力衰竭等，建议咨询相关科室临床医师正常的进行水化其他需要注意的问题•因为非过敏样反应和对比剂的注射剂量相关，所以指南建议尽量避免短时间内重复使用诊断剂量的碘对比剂•如果确有必要重复使用，建议2次碘对比剂重复使用间隔时间≥7d•碘对比剂存放条件必须符合产品说明书要求，使用前建议加温至37℃，这样既可以减少不良反应的发生，同时降低了对比剂粘度更利于注射对比剂肾病高危因素患者血管内使用碘对比剂注意事项•对比剂肾病（CIN）的诊断•对比剂肾病高危因素•对比剂肾病的发病机制•针对具有高危因素患者碘对比剂肾病的预防对比剂肾病（CIN）的诊断•排除其他因素•血管内途径应用对比剂后3d内•血清肌酐升高至少44μmol/L（5g/L）或超过基础值25％对比剂肾病高危因素•高龄（年龄70y）•肾功能不全糖尿病肾病•血容量不足心力衰竭•使用肾毒性药物，非甾体类药物和血管紧张素转换酶抑制剂类药物•低钾血症副球蛋白血症•低蛋白血症低血红蛋白血症对比剂肾病的发病机制•和对比剂本身的肾毒性、渗透压和粘度有关•当对比剂渗透压低于800毫渗透摩尔浓度时，粘度成为更重要的影响CIN发生率的因素针对具有高危因素患者碘对比剂肾病的预防•水化•停用肾毒性药物至少24h再使用对比剂•避免使用高渗对比剂及离子型对比剂•如果确实需要使用碘对比剂，建议使用能达到诊断目的的最小剂量•避免使用甘露醇和利尿剂，尤其是髓袢利尿剂碘对比剂非肾毒性反应原因•碘对比剂血管外渗有效预防处理措施有效预防处置措施•碘对比剂全身不良反应（一）原因•与技术有关的原因使用高压注射器注射流率过高•与患者有关的原因不能进行有效沟通配合被穿刺血管情况不佳，如下肢和远端小静脉，或化疗、老年、糖尿病患者血管硬化等淋巴结和（或）静脉引流受损（二）有效预防•静脉穿刺选择合适的血管，细致操作•使用高压注射器时，选用与注射流率匹配的穿刺针头和导管•对穿刺针头进行恰当固定•与患者沟通，取得配合（三）处理措施•轻度外渗多数无需处理，但要注意观察。对各别疼痛明显者，局部给予普通冷敷、湿敷。•中重度外渗主要的处理措施包括：抬高患肢50％硫酸镁保湿冷敷24h，其后改硫酸镁保湿热敷外渗严重者，可加服地塞米松必要时咨询临床医师用药碘对比剂全身不良反应•有效预防建议使用非离子型碘对比剂不推荐预防性用药患者注射对比剂后需留观30min才能离开检查室建立与急诊室或其他临床相关科室的应急快速增援机制•处理措施轻的不良反应，根据情况给予对症治疗中度的不良反应，如需要使用药物治疗，及时请临床医师参与处理心肺复苏术或给予急救药物进行治疗，并立即通知临床医师参与抢救重度不良反应，如气管、支气管痉挛，喉头水肿或休克等，影像科室医护人员应根据情况采取心肺复苏术或给与急救药品进行治疗，并立即通知临床医生鉴于抢救碘对比剂血管外的使用（一）•除常见血管内使用外，碘对比剂还可应用于血管外：窦道或瘘管造影其他，如关节腔造影子宫输卵管造影间接淋巴结造影胆道T管造影逆行胰胆管造影消化道口服造影碘对比剂血管外的使用（二）•禁忌症：既往对碘对比剂有严重过敏反应者明显的甲状腺功能亢进严重的局部感染或全身感染而可能形成菌血症的患者急性胰腺炎•不良反应及处理措施大致同血管内用药小结•随着对比剂的广泛应用，我国第一版对比剂使用指南在2008年面世•正确排除禁忌症是减少ADR发生的前提•对比剂经肾脏代谢，具有对比剂肾病高危因素时需要认真对待•对比剂可能发生危及生命的重度ADR，需要放射科掌握必要的抢救措施•统计数据表明，对比剂ADR的发生率还是很低的，而且现在常用的各种非离子型对比剂间并无显著差别附件：增强报告•没有相关模板•没有书写的规范、指标•大家各写各的（如尺度cm、mm）•肝右叶（VII段）见一类圆形低密度病灶，密度基本均匀，中心可见裂隙状更低密度影，边缘同时见更低密度环状影，病灶大小约5cm直径。增强扫描动脉晚期病灶明显大部强化，门脉期基本呈等密度，平衡期（延迟期）病灶基本呈均匀低密度（除中心裂隙状无强化区），整体呈速升速降强化方式，并边缘见明显强化完整环状影。病灶未见累及肝主要血管，余肝未见异常密度或强化。肝各叶比例欠均匀，肝表面较不规则，门静脉稍宽，脾脏不大，食道胃底静脉未见曲张，肝门和后腹膜未见肿大淋巴结，余上腹部组织和结构未见特殊。两肺底清晰，未见异常密度影，扫描范围内骨结构未见破坏等异常改变。•诊断：肝MT（HCC），肝硬化。描述性语言•病灶部位•形态大小•轮廓边缘•内部结构•密度•强化程度和方式•周围结构关系•前后比较（疗效）结论性语言•肯定性诊断(certaindiagnosis)•机会大(probable)80%•可能(possible)70-80%•不排除(notexcluded)50%•待排(needtofurtherEx.)40%•正常或阴性结论•随访：明确时间•进一步检查：明确何检查？•结合临床：尽量少出现•结合老片：尽量少出现•急诊（尤其骨）：检查受伤部位理想报告•*定位‐‐‐‐‐‐脏器来源•*定性‐‐‐‐‐‐良恶性/组织来源/病原菌•*定情况/定手术•‐‐‐‐‐‐手术切除性判断•TNM分期•……