有机磷农药中毒治疗新进展

定义有机磷农药对人畜的毒性主要是乙酰胆碱酯酶的抑制，引起乙酰胆碱的蓄积，使胆碱能神经受到持续冲动，导致先兴奋后衰竭的一系列毒蕈碱样，烟碱样和中枢神经系统等症状，严重患者因昏迷和呼吸衰竭而死亡。毒性分类国内生产的有机磷农药毒性按大鼠急性经口进入体内的半数致死量（LD50）分为4类：剧毒类：LD5010mg/kg甲拌磷、内吸磷、对硫磷等高毒类：LD5010~100mg/kg甲基对硫磷、甲胺磷、敌敌畏等中毒类：LD50100~1000mg/kg乐果、敌百虫、乙硫磷等低毒类：LD501000~5000mg/kg马拉硫磷、辛硫磷等病因生产性中毒：生产运输中设备密封不严导致使用性中毒：使用中药液污染皮肤，吸入空气中农药等生活性中毒：误服、自服、饮用被污染的水和食物等毒理作用有机磷通过与乙酰胆碱酯酶酯解部位结合形成磷酰化胆碱酯酶，后者稳定，无分解乙酰胆碱的作用，结果使乙酰胆碱积聚引起胆碱能神经先兴奋后抑制产生一系列症状，严重者昏迷，呼吸衰竭而死亡。主要副交感神经末梢兴奋所致，表现为1.平滑肌痉挛：恶心、呕吐、腹痛、大小便失禁、尿频、瞳孔缩小、支气管痉挛、咳嗽、呼吸困难等2.腺体分泌增加：多汗、流涎、心率慢分泌物增加、肺水肿等。3.心脏表现：心率减慢毒蕈样症状（M样症状）烟碱样症状（N样症状）临床表现为面、眼睑、舌、四肢和全身横纹肌发生肌纤维颤动。甚至全身肌肉强直性痉挛。而后发生肌力减退，呼吸肌麻痹引起周围性呼吸衰竭。临床表现为头晕、头痛、疲乏、共济失调、烦躁不安、谵妄、抽搐、昏迷等。中枢性表现诊断根据有机磷农药接触史，M样症状，N样症状一般可做出诊断。检测胆碱酯酶（ChE）活力降低可确诊。有机磷中毒后尿中出现对硝基酚;敌百虫中毒后尿中出现三氯乙醇。中毒分级轻度中毒：M样症状，ChE活力70~50%中度中毒：M样症状加重，出现N样症状，ChE活力50~30%重度中毒：M样症状，N样症状，合并肺水肿，抽搐，昏迷，呼吸肌麻痹，脑水肿，ChE活力30%以下鉴别诊断项目有机磷中毒急性胃肠炎食物中毒中暑病史接触农药史曾暴饮、暴食或吃不干净食物吃过腐败变质食物受高温影响体温多正常稍增高增高多在38.5度以上皮肤潮湿、多汗多正常重症有脱水症重症时多汗瞳孔缩小正常正常正常肌颤多见无无无流涎有无无无呕吐多见多见多见少见腹泻次数少次数多次数多无腹痛较轻较重较重无ChE活力降低正常正常正常与氨基甲酸酯类农药中毒鉴别项目有机磷农药中毒氨基甲酸酯类中毒接触史接触有机磷农药接触氨基甲酸酯类体表或呕吐物有蒜臭味无蒜臭味ChE活力降低且恢复慢降低但恢复快病程长短阿托品用量大小复能剂的疗效好差一般治疗迅速清除毒物，立即离开现场。皮肤中毒者用肥皂水或清水清洗皮肤、毛发、指甲，脱去被污染的衣物。口服中毒者，用清水、2%SB（敌百虫禁用）反复洗胃。用硫酸钠20-40ml口服导泻，可用活性炭吸附。同时尽早使用解毒剂。特效解毒剂胆碱酯酶复能剂常用的药物有氯磷定、碘解磷定、双复磷。解毒原理是肟类化合物的吡啶环中的季胺氮带正电荷被磷酰化胆碱酯酶阴离子部位所吸引，而其肟基与磷原子有较强的亲和力，与磷形成结合物，使其与胆碱酯酶的酯解部位分离，从而恢复了乙酰胆碱酯酶的活力。胆碱酯酶复活剂对解出N样症状较为明显。抗胆碱药常用药物阿托品、盐酸戊乙奎醚（长托宁）解毒机理：抗胆碱药物能与乙酰胆碱争夺胆碱受体，阻断乙酰胆碱的作用。阿托品具有阻断乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经系统毒蕈碱受体的作用，但对烟碱样症状、恢复胆碱酯酶活力没有作用。而长托宁的抗胆碱作用具有一定选择性（对M2无作用），而且作用较强而全面（对M1、M3、N1、N2受体均有作用），故能有效对抗有机磷农药中毒导致的胆碱能功能亢进，副作用少。有机磷农药中毒解毒药剂量表药名轻度中毒中度中毒重度中毒氯磷定首剂0.25-0.5gim0.5-0.75gim或iv，1.0giv必要时2～4小时重复肌内注射0.5g以后视病情30～60min后再注射0.75g～1.0g，总量不应超过10g。药名轻度中毒中度中毒重度中毒阿托品首剂2-4mgiH每1-2h1次5-10mgiv1-2mgiv每30min10-20mgiv2-5mgiv每10-30min阿托品化后0.5mgiH每4-6h一次0.5-1mgiH每4-6h一次0.5-1mgiH每2-6h一次药名轻度中毒中度中毒重度中毒长托宁首剂1-2mgim2-4mgim4-6mgim首次给药30min后1mgim1-2mgim2-3mgim首次给药1-2h后中毒症状未消失ChE50%1mgim1-2mgim2-3mgim以后若ChE50%但中毒症状消失，长托宁1-2mg肌注每6-12h1次，ChE60%停药观察对症治疗维持正常心肺功能，保持呼吸道通畅正确氧疗，应用机械通气抗休克、抗肺水肿、抗脑水肿血液净化（血液灌流）输注新鲜血液救治有机磷农药中毒应关注的问题治疗抢救的顺序应首先给予特效解毒剂长托宁、阿托品，氯磷定，再行洗胃。如先行洗胃，因洗胃时间较长，耽误已吸收的毒物治疗，延误病情。解毒剂应用原则早期、足量、联合、重复长托宁和阿托品的比较02468101214161820神志清醒时间（h)ChE恢复时间（h）治愈时间（d）至治愈用药次数长托宁阿托品阿托品化阿托品不仅能够拮抗乙酰胆碱引起的M样症状，也能对抗对中枢的抑制。因此阿托品不仅要遵循解毒剂应用原则，而且要更加注意用药个体化，尽早达到阿托品化。阿托品化指征:皮肤干燥，面部潮红、瞳孔扩大、肺部啰音消失、定位症状好转、心率100-140次/分，意识障碍减轻或昏迷开始苏醒。而使用长托宁的阿托品化指征为：口干、皮肤粘膜干燥，长托宁使用中阿托品化和过量的分界以患者出现燥动为宜。中毒指征为出现神志模糊，皮肤潮红、高热、狂燥不安等征象。长托宁与阿托品对比的优点长托宁外周抗M胆碱作用强于阿托品长托宁具有较强的外周抗N受体作用，而阿托品无。长托宁具有全面的中枢抗M和N受体作用，阿托品只有中枢抗M作用。长托宁无阿托品导致的心动过速或心律失常及心脏耗氧量增加。长托宁半衰期长，用药剂量少。胆碱酯酶复能剂：遵循早期、足量、重复推药。使用氯磷定，复能效果好。使用较大剂量氯磷定维持较高血浓度，可明显减少阿托品用量，并容易维持稳定的阿托品化。病例：患者，女性，22岁。因与丈夫争吵，自行用注射器静脉注射甲胺磷原液（浓度50%）5~10ml后，十分钟送入院。入院查体：T38.6C，P60bpmR24次/分BP100/60mmHg中度昏迷，压眶五反应，全身皮肤湿冷大汗。双瞳孔针尖大小，对光反应迟钝，唇发绀，口鼻涌出白色泡沫液，呼气无明显蒜臭味。呼吸急促，双肺中下部可闻及中等量中小水泡音。心率60次/分。律齐，腹软，肠鸣音活跃8~10次/分，声音亢进，四肢肌肉颤动，膝腱反射亢进。入院后查ChE活力为0%，心电图正常。立即肌肉注射长托宁4mg，氯磷定2g。给药1h，呼吸28次/分昏迷稍减轻，出汗、流涎停止后复现，仍有肌颤，两肺仍可闻及中小水泡音，又给长托宁2mg，氯磷定1g肌注。中毒后2h，查血ChE活力40%，再肌注长托宁2mg，氯磷定1g。中毒后4h，神志转清，仍有流涎、出汗、肌颤及肺部水泡音，ChE活力20%，又肌注长托宁2mg，氯磷定1g。中毒后8h，神清，诉头昏、头痛、恶心、腹痛、心慌、视物模糊、呕吐1次，但觉轻度口干。检查见面红，出汗、流涎停止，肌颤消失，肺部啰音消失，血ChE活力40%，肌注长托宁1mg，氯磷定0.5mg。次日除感觉轻度头昏、无力、肌痛外，其余症状消失；检查：T36.6CP68bpmR20次/分BP108/60mmHg，双瞳孔3mm，对光反射灵敏，已无面红，测血ChE活力为50%，给肌注长托宁1mg，氯磷定0.5g，以维持阿托品化。第三日好转出院，共注射长托宁5次共10mg，氯磷定6g，并给补液、补充能量等对症支持疗法。中间综合症的识别及处理识别常发生在急性中毒症状缓解后和迟发性神经病变发生前，约在急性中毒后24~96h内发生的突然死亡称中间综合症。发病机理胆碱酯酶受到长期抑制，影响神经-肌肉接头处突触后的功能，死亡前可先有颈肌、上肢和呼吸肌麻痹。累及脑神经者，可出现眼睑下垂、眼外展障碍、面瘫。处理给氧，机械通气氯磷定冲击治疗方法：1gimq1h*31gimq2h*31gimq3h*3以后改为1gimq3h-6h，根据病情酌情调整可以阻止呼吸肌麻痹的发生和缩短脱机时间。有机磷农药诱发迟发性神经病是有机磷中毒后严重并发症，发生率5%以下。多在急性中毒症状消失后2~3周后发病，主要累及运动神经纤维，表现为下肢肌肉迟缓性瘫痪和四肢肌肉萎缩等，也可出现迟发性双侧再发咽神经瘫痪。此病变为沃勒变性，也称继发变性和长神经元脱髓鞘，认为与有机磷抑制神经靶酯酶、破坏能量代谢过程和损害轴索结构有关。病程演变进展期：首先出现双下肢及足部烧灼、紧缩、疼痛、麻木感，继而腓肠肌萎缩无力和足下垂。约1周后双上肢呈手套样感觉障碍，本体感觉消失，继而下肢深部踺反射消失，重者出现迟缓性瘫痪稳定期：感觉障碍3~12个月逐渐恢复，常遗留有轻瘫缓解期：中毒后6~18个月运动功能部分或完全恢复，上肢运动功能恢复先于下肢，此期可有脊髓及大脑病变，可出现惊厥状态，也可遗留运动功能障碍。