脑肿瘤的MR诊断

CompanyLOGO脑肿瘤的MR诊断南华大学附属第一医院放射科刘文洪脑肿瘤MRI诊断的任务肿瘤的部位，类型，范围，分级，增殖能力肿瘤血管密度、血脑屏障完整性周边浸润情况、肿瘤与有重要功能的皮层和/或白质纤维的关系肿瘤治疗后随访，放射性坏死与复发的鉴别MRI的优势和不足脑肿瘤影像学诊断的首选方法与CT相比，MRI有多方位成像、软组织分辨力高、无放射辐射的优势。MRI常规成像序列－显示肿瘤的形态学特点多种功能、代谢成像方法，如DWI、PWI、MRS及BOLD-fMRI－病变的功能、代谢，补充了形态学的不足。MRI局限性－对骨皮质、钙化等显示不如CT,扫描时间偏长、费用偏高等MRI分析肿瘤定位：脑内还是脑外，前者是后者2倍特殊定位，分类信号特征－成分，组织学特征：T1WI高信号：出血（正铁血红蛋白），蛋白质性物质，钙化，脂肪，黑色素T2WI低信号出血（含铁血黄素），钙化，蛋白质性物质,血流CT高信号，T2WI低信号－提示肿瘤细胞致密－淋巴瘤，PNET/髓母对周围组织的压迫，血管源性水肿，梗阻性脑积水脑肿瘤的一般特点部位形态：好发于脑白质区，包括胼胝体和脑室周围。呈结节团块或浸润生长的不规则形，无明显包膜。信号强度大多T1W低信号、T2W高信号。因坏死、囊变和出血等信号大多不均。继发征象－血管源性水肿：呈指压迹样分布增强扫描：与血供、血脑屏障破坏直接相关。一般I－II级胶质瘤表现不强化或轻微强化。3-4级胶质瘤、转移瘤明显强化。脑外肿瘤，如脑膜瘤、颅神经肿瘤、垂体瘤等良性肿瘤，血供丰富，均有明显而均匀强化。常不转移，但可以沿脑脊液或神经索播散脑肿瘤与发病年龄婴幼儿约占15%儿童（10y前后）和成人（40y前后）是脑瘤两次高发年龄段，占80%；中老年恶性肿瘤不少见1.原发2.继发转移性肿瘤多见老人，占颅内肿瘤20%以上。以肺、乳房、皮肤、甲状腺和肾的恶性肿瘤发生率最高。恶性淋巴瘤、骨髓血液系统恶性肿瘤也易颅脑侵犯。颅内原发肿瘤发病年龄成人，70%位于幕上，其中胶质瘤约45-60%，又以星形细胞胶质瘤最多见（50-60%，近1/31-2级，余3-4级）。其他：少枝（5-10%），室管膜瘤（5%）。髓母（5%），淋巴瘤（1-3%），血管母（2%）等。轴外肿瘤：脑膜瘤（15%），神经源性肿瘤（6%），垂体瘤（5%），颅咽管瘤（3%）等。儿童，75%以上位于小脑、脑干区，也以胶质瘤为主。星形细胞瘤（50%）、髓母（25%）、室管膜瘤（8%）等。其他轴外肿瘤：颅咽管瘤（5-10%）生殖细胞瘤（4%）等。脑肿瘤与发病部位脑内、脑外；脑室内、外幕上、幕下鞍区、基底节区、松果体区、桥小脑角区脑肿瘤的鉴别诊断－11.脑内外鉴别脑外肿瘤（脑膜瘤为代表）2.脑室内外鉴别3.单发肿块原发瘤与继发肿瘤急性期较大面积梗塞炎性肿块，结核、囊虫等脑肿瘤的鉴别诊断－24.弥漫多发病变鉴别转移瘤、多发胶质瘤、大脑胶质瘤病，淋巴瘤，鉴别：先天性多发纤维瘤病感染性病变，病灶弥漫散发、多样、多灶表现，变性脱髓鞘灶，5.出血性病变鉴别肿瘤继发出血，新旧不一，信号极不均匀；血管病变如AVM、动脉瘤（颅底动脉环区）单纯脑卒中或外伤血肿：信号一般比较均匀，脑栓塞可并发灶内出血。脑肿瘤与非肿瘤鉴别肿胀性脱髓鞘卒中脑炎，脓肿，寄生虫海绵状血管瘤实质型硬膜型（脑内病灶MRI典型表现为T1等信号，T2高信号，周围有环形低信号带。增强效应不明显)肿胀性脱髓鞘目前归类为MS和ADEM之间的独立中间型。对激素治疗敏感,以青少年多见特征性表现a.占位效应或血管源性水肿较轻。b.累及幕上，以白质为中心。c.环状或开放环状强化d.灌注降低e.激素治疗后快速吸收，不易复发非特异性影像学表现a.胼胝体受累，应列入“蝴蝶样”病灶的鉴别诊断b.弥散：ADC值轻度增加，c.MRS上肿瘤样波谱激素治疗两个月后T2WI高信号，环行强化脑肿瘤与卒中鉴别1.肿瘤MRI表现类似卒中2.肿瘤卒中样起病，多为恶性肿瘤，年龄50岁肿瘤出血，侵及周围脑组织形成颅内血肿或蛛网膜下腔出血（血肿演变延迟，周围水肿持续存在并随病程发展逐渐扩大）含铁血黄素沉积圈即具有特征性。不规则，离散、零乱、厚度不均匀的低信号环枕叶出血低级别胶质瘤与脑梗塞鉴别诊断脑肿瘤脑梗塞临床起病起病缓慢，头痛，癫痫起病急偏瘫、失语病变分布不符合血管分布，白质、灰白质交界，正常组织挤压，破坏与血管支配区一致，脑结构正常。丘脑空白征多信号可不均匀，DWI信号较均匀，急性期DWI显著高信号水肿特征白质指套样水肿占位轻，皮髓质均匀受累强化无或轻度强化，花边状，团块状，环形2~3周后出现脑回状强化病变发展内科治疗无明显效果治疗后逐渐减轻－脑萎缩脑脓肿脑炎早期，3－5天；脑炎晚期，4－14天早期脓肿，常在感染后2w左右形成，包膜薄，周围有较大范围水肿。晚期脓肿：持续大约数周至数月。脓肿壁越来越厚。周围脑组织内开始出现胶质增生，周围水肿不再加重或减轻。组织学：a中心坏死带；b炎性增生带；c胶原包膜带；d炎性增生带；e反应性星形胶质细胞增生及脑水肿带。MRI脓肿壁表现为等信号，其中心为长T1长T2信号，周围为大片水肿。增强扫描出现环形强化，壁厚度基本均匀一致，内缘光滑。强化环外径略大于低信号“暗带”的外径，具有特征性。“印戒征”也有一定意义因使用免疫抑制剂而造成的脑脓肿，水肿轻，壁薄。脑脓肿DWI信号脑炎期－片状增强－DWI为等信号，包膜期脑脓肿－环形强化－脓液的高黏滞度和脓液的多细胞性，水分子弥散受限，使其DWI为均匀的高信号，吸收期脑脓肿－中心坏死带缩小消失，被纤维组织取代，水含量减少，水分子弥散不再受限－DWI为低信号ADC值增高，需结合MRI常规影像.坏死囊变脑转移瘤，囊变胶母－环形增强－DWI为低信号脑脓肿胶质母细胞瘤弓形虫感染脑内多发结核瘤脑内多发囊虫感染脑内多发囊虫感染脑内包虫感染脑内多发结节病肉芽肿脑实质海绵状血管瘤脑肿瘤术后与放疗后改变术后脑组织反应性改变：24h－3～6月。增强扫描表现为环形强化，边缘清楚，厚度均匀，随诊病变有缩小趋势。复发：6个月后表现：不完整，不均匀的环行强化，病变长期存在并有增大趋势。放疗后，血管通透性增高，细胞坏死－放射性损伤。与肿瘤复发时间无明显差异。表现为逐渐增大的强化区，水肿，占位效应，局部坏死，囊变，与复发难以鉴别。波谱（MRS）及灌注成像（PWI）等方法的诊断价值正逐步受到重视。16M2.5M例1例2例313M17M脑肿瘤术后放射性坏死的不同表现新版增加了8种新的肿瘤类型不同年龄，部位分布，遗传特征或不同的生物学行为的同起源的肿瘤,则作为一种组织学的变异型纳入（毛粘液样星形细胞瘤，间变性髓母细胞瘤和广泛小结节性髓母细胞瘤）对肿瘤分级表和遗传图表进行了更新涉及神经系统的典型横纹肌肿瘤易感综合征被列入家族性肿瘤综合征2007年WHO对于CNS肿瘤的分类－更新内容2007年WHO对于中枢神经系统肿瘤的分类神经上皮组织肿瘤神经元和混合性神经元-神经胶质肿瘤松果体区肿瘤胚胎类肿瘤颅脑和脊神经肿瘤脑(脊)膜肿瘤淋巴瘤和造血系统肿瘤生殖细胞肿瘤鞍区肿瘤转移性肿瘤神经上皮组织肿瘤星形细胞肿瘤毛细胞型星形细胞瘤（I），毛黏液样星形细胞瘤（II）室管膜下巨细胞星形细胞瘤（I），多形性黄色星形细胞瘤（II）弥漫性星形细胞瘤（纤维型，肥胖细胞型，原浆型）（II）间变性星形细胞瘤（III）胶质母细胞瘤（IV）巨细胞胶质母细胞瘤，胶质肉瘤大脑胶质瘤病（II）少突胶质细胞肿瘤少突胶质瘤（II），间变性少突胶质瘤（III）少突星形细胞肿瘤少突星形细胞瘤（II），间变性少突星形细胞瘤（III）室管膜肿瘤室管膜下瘤（I），粘液乳头型室管膜瘤（I）室管膜瘤（细胞型，乳头型，透明细胞型，伸展细胞型）（II）间变性室管膜瘤（III）脉络丛肿瘤脉络丛乳头状瘤（I），非典型脉络丛乳头状瘤（II），脉络丛乳头状癌（III）其它神经上皮类肿瘤星形母细胞瘤，第三脑室脊索样胶质瘤（II），血管中心性胶质瘤（I）神经元和混合性神经元-神经胶质肿瘤小脑发育不良性神经节细胞瘤（I）婴儿多纤维性星形细胞瘤/节细胞胶质瘤（I）胚胎发育不良性神经上皮肿瘤（I）神经节细胞瘤（I）节细胞胶质瘤（I）间变性节细胞胶质瘤（III）中枢神经细胞瘤（II）脑室外神经细胞瘤（II）乳头状胶质神经元肿瘤（I）第四脑室玫瑰花结样胶质神经元肿瘤（I）副神经节瘤（I）松果体区肿瘤松果体细胞瘤（I）中间分化的松果体实质瘤（II，III）松果体母细胞瘤（III）松果体区乳突样瘤（II，III）胚胎类肿瘤髓母细胞瘤（IV）（多纤维性/结节增生性髓母细胞瘤，广泛小结节性髓母，间变性髓母，大细胞性髓母）中枢神经系统原始外胚层肿瘤PNET（IV）（中枢神经系统神经母细胞瘤，髓上皮瘤，室管膜母细胞瘤）非典型畸胎样/横纹肌样瘤（IV）颅脑和脊神经肿瘤许旺氏细胞瘤(神经鞘膜瘤,神经鞘瘤)（I）（细胞型，丛状型，黑色素型）神经纤维瘤（I）（丛状型）神经束膜瘤，恶性神经束膜瘤（II，III，IV）恶性周围神经鞘瘤上皮样型，伴有间质分化的，黑色素型，伴有腺样分化的（II，III，IV）脑(脊)膜肿瘤脑脊膜上皮细胞肿瘤脑(脊)膜瘤（I）（上皮型，纤维/纤维母细胞型，过渡型，砂粒型，血管瘤型，微囊型，分泌型，淋巴细胞丰富型，化生型，脊索样型，透明细胞型，非典型性（II），乳头型，横纹肌样型（III））间变性(恶性)脑膜瘤（III）脑膜间质肿瘤脂肪瘤，血管脂肪瘤，蛰伏脂瘤，脂肪肉瘤，孤立性纤维瘤/肉瘤，恶纤组织，平滑肌瘤/肉瘤，横纹肌瘤/肉瘤，骨瘤，软骨肉瘤，骨瘤，骨肉瘤，骨软骨瘤血管瘤，上皮样血管内皮瘤，血管外皮瘤（II），间变性血管外皮细胞瘤（III），血管肉瘤卡波西肉瘤，原始性神经外胚层肉瘤原发性黑色素细胞病变（弥漫性黑色素细胞增生症，黑色素细胞瘤，恶性黑色素瘤，脑膜黑素瘤病）与脑膜相关的其他类肿瘤血管母细胞瘤（I）淋巴瘤和造血系统肿瘤恶性淋巴瘤，浆细胞瘤，粒细胞肉瘤生殖细胞肿瘤生殖细胞瘤，胚胎性癌，卵黄囊性瘤，绒毛膜癌畸胎瘤（成熟型，未成熟型，畸胎瘤恶变）混合性生殖细胞肿瘤鞍区肿瘤颅咽管瘤（釉质瘤型，乳头型）（I）颗粒细胞瘤（I）垂体细胞瘤（I）腺垂体梭形细胞嗜酸性细胞瘤（I）转移性肿瘤星形细胞瘤星形细胞肿瘤的定义为：主要为肿瘤性星形细胞所构成的肿瘤，它是原发性脑肿瘤中最大的，也是最常见的一类肿瘤。对它的分类和分级的认识甚不一致，并在不断进展。星形细胞瘤（Astrocytoma）分类三分法，即低分级星形细胞瘤、间变性星形细胞瘤、多形性胶质母细胞瘤；四分法，即星形细胞瘤Ⅰ－Ⅳ级。Ⅰ－Ⅱ级相当于低分级星形细胞瘤,Ⅲ级相当于间变性星形细胞瘤，Ⅳ级即为胶质母细胞瘤。星形细胞瘤MR表现I级星形细胞瘤：①位于皮髓质交界处，较表浅，局部脑沟变平。②周围无水肿。③边缘不甚清晰，信号均匀。T1加权为略低信号，T2加权为高信号。无或边缘增强。Ⅱ级星形细胞瘤：①病灶信号强度不甚均匀，有小囊性变。②边缘有轻至中度水肿。③增强后出现斑状、带状、连续或不连续的强化。III、Ⅳ级级星形细胞瘤：①病灶信号强度明显不均匀，多见囊变、出血。②占位效应及水肿明显，边缘凹凸不整。③增强检查为不均匀的明显强化，可使邻近脑膜增厚I级I级I级女，16岁，反复头痛伴恶心、呕吐、复视、行走不稳一月余患者：男，13岁。头痛2月。II级II级III级III级胶质母细胞瘤病理具有高度恶性的生物学行为，WHO分级属Ⅳ级临床成人最常见的脑内肿瘤,占星形细胞肿瘤的50％。好发年龄为46-65岁，30岁罕见，男女比例2∶1。临床表现为头痛、呕吐、视力下降等颅内压增高及神经元损害体征。预后较差，存活中期为11个月。胶质母细胞瘤部位：主要发生于大脑半球白质，以额叶为多见，可多发。可通过胼胝体等跨中线结构长到对侧半球。坏死，出血多见，均有瘤周水肿，大多为中、重度水肿