20091204-老年医疗保健和健康管理的重点与服务模式

老年医疗保健和健康管理的重点与服务模式卫生部北京老年医学研究所黎健2009.12.4.老年健康管理服务对象健康老人(为健康的人管理健康)；亚健康老人(疾病预警)；高危老人(降低风险)；已患病老人(提供专业服务)。基本步骤建立健康档案:个人、家庭、社区；进行健康评估:包括健康状况评估与健康风险评估(健康状况、功能状况、健康危险因素、老年综合征和老年问题、老年专病)；制定健康管理计划:饮食营养、运动娱乐、生活方式、行为矫正、心理调适、慢病防治、康复护理、长期照料；健康管理效果评价。老年健康管理的范畴健康风险疾病残障健康管理初级预防(健康促进和防护)二级预防(疾病预防和早期治疗)三级预防(功能康复和避免残疾)健康疾病老年健康管理面临的挑战老年人口数量迅速增加老年患病人数不断上升老年慢性病的患病率高达80%,其中单病者约为30%,多病共存者为50%;老年高血压患者已超过8000万;老年抑郁患者超过2400万;老年糖尿病患者超过2000万;老年痴呆症患者超过600万;每年新发脑卒中患者120万-150万人;每年死于脑卒中的达80万-100万。老年人医疗费用逐年增长卫生部2007年公布数字，医院门诊和住院病人医疗费用每年增长幅度基本在7%-9%左右;60岁以上老年人慢性病患病率是全部人口患病率的3.2倍;老年人消耗的卫生资源是全部人口平均消耗卫生资源的1.9倍。中国老年人口数量统计图0.40.790.971.31.62.483.5140.001.002.003.004.005.001950年1982年1990年2000年2010年2020年2030年2050年年代老年人口数(亿)老年健康管理面临的挑战老年人的医疗服务模式不健全医疗保健服务缺乏连续性:有比较完善的急性期医疗服务,但缺乏疾病前期的积极预防;缺乏急性后期的康复、护理;缺乏长期照料、临终关怀。老年人在医疗保健方面不受重视有妇幼保健体系，而无老年人保健体系；儿科和妇科均是临床医学下的二级学科，而老年病科至今的身份还不太明朗；国家和政府有妇幼司和妇幼处，无相应的老年管理机构；妇女、儿童有病必治，甚至过度医疗，而老年人有病不知和有病不治的现象非常普遍。老年人医疗保障制度不健全保疾病不保健康;保大病而不保小病;保急性期诊治不保急性后期康复护理、长期照料;保医院高额诊治不保家庭廉价照护;商业保险中存在老年歧视;社会医疗保险不能提供100%的医疗保障。老年健康管理面临的挑战老年病的卫生保健人员和医护人员严重缺乏。即使是按每千名老年人设置一名老年病医师来计算，我国至少缺乏老年病医生16万。老年健康管理市场亟待规范。很多企业打着健康管理的旗号实际上是变相查体、推销药物和保健品等。老年医疗卫生数据资源不能共享。实验室数字影像会诊中心家庭护理社区服务站急救服务老年医院社区服务中心药房综合医院老年健康管理的运行机制老年健康管理体系公共卫生服务体系医疗服务体系长期照料服务体系养老服务体系卫生部门民政部门老年健康管理计划躯体健康健康亚健康慢性病危重病急性病健康教育健康服务健康促进预防保健疾病诊治康复护理重症监护临终关怀急症救治救死扶伤健康亚健康老年健康评估数据库健康档案与动态管理老年健康管理的基本流程健康状态个人健康管理:个人积极老龄化；社区卫生服务站、老年保健院等。亚健康状态家庭健康管理,疾病风险预测；社区卫生服务站、老年保健院等。慢病管理社区健康管理,社区健康评估,慢病防控；社区卫生服务中心、社区卫生服务站、老年保健院等。急诊住院疾病管理:住内科普通病房；个案管理:多学科模式,住老年病科或医院。急性后期、亚急性、慢性疾病治疗和康复；老年病医院、康复医院、老年精神病院。长期照料社区服务、家庭病房、护理院、老年公寓、专科诊所、日照料医院。舒缓治疗护理院、临终关怀院。老年健康管理的具体目标老而少病健康促进、预防保健；个人、家庭、社区、老年保健院。病而不残早期诊断、早期治疗、早期康复；社区、综合医院老年病科、老年医院。残而不废慢病防控、康复护理；社区、老年医院、老年康复院。老有所料长期照料；家庭、社区、老年医院、老年护理院。老有所终临终关怀，舒缓治疗；家庭、社区、老年医院、临终关怀院。老有所归死亡照料；临终关怀院、殡仪馆。老年健康档案健康管理信息疾病诊疗信息健康档案信息老年基本信息健康评估信息健康管理信息住院病历首页信息门诊就诊信息特殊病史信息以老年人为中心的信息管理健康管理综合服务平台个人注册个人信息问卷个人数据录入数据的储存及使用（时间序列数据跟踪）个人健康信息清单A．一般信息B．目前健康状况及家族史C．膳食D生活方式E体格检查F．实验室检查A．一般信息B．目前健康状况及家族史C．膳食D生活方式E．体格检查F．实验室检查老年健康信息的管理老年健康动态管理疾病控制率病危通知各种危象健康教育定期体检健康服务高血压糖尿病脑血管病心血管病骨性关节病慢阻肺其他脑卒中死亡率慢病知晓率患病率冠心病其他肿瘤术后其他肾衰肺心病肿瘤健康咨询绿色食品旅游计划动态管理系统慢病老人管理急危重病老人管理报表系统管理健康老人管理意识障碍休克骨质疏松健康状况评估体系健康老人慢病老人重病老人危病老人急病老人健康档案诊疗信息家庭社区综合医院老年病医院康复医院长期护理院临终关怀院日托医院养老院社区卫生服务中心(站)健康卡老年人医疗服务网络健康评估分层管理管理的疾病与疾病相关的危险因素糖尿病高血脂血糖控制无效体力活动少超重高血压腰围饮食因素年龄性别家族史冠心病高血脂高血压低运动水平吸烟糖尿病体质指数/腰围饮食因素紧张的生活方式年龄性别家族史高血压中风高血脂体质指数高低运动水平紧张的生活方式高血压过度饮酒吸烟年龄心脏病史性别•危险因素与中风相同，•加上不合理饮食方式肥胖和超重不合理饮食方式低运动水平过度饮酒个人疾病危险性评价糖尿病冠心病中风老年健康与疾病风险性评估老年健康干预：行为矫正与危险因素控制个人健康管理处方找出可控制的危险因素体力活动水平脂肪摄入量肉类摄入量粮谷类摄入量饮酒食盐摄入量食糖摄入量水果和蔬菜的摄入量精神紧张吸烟营养知识确立目标建立行为改善的计划A．提高体力活动水平B．减少脂肪摄入量C．控制肉类摄入量D．增加谷物消费量E．控制饮酒F．减少食盐摄入G．减少食糖摄入H．增加水果和蔬菜的摄入I．增加饮水量J．减少精神压力K．戒烟L．遵从临床医生医嘱M．坚持记健康日记采取行动控制健康随访低度危险：1年1次中度危险：6个月1次高度危险：3个月1次双向转诊合理分流预防保健家庭照料慢病防治康复护理危急重症救治急性后期康复长期照护临终关怀家庭与卫生保健服务机构:老年保健院老年家庭其他机构基层医疗卫生服务机构:干休所社区卫生中心(卫生院)社区卫生站(村医卫生室)区域医疗中心急救网络:三级综合医院三级专科医院区域性老年医疗保健服务机构:老年医院康复院护理院临终关怀院日间医院养老服务机构区域协同无缝衔接信息政府与社会区域医疗中心公用服务机构区域老年机构社区中心或站家庭个人住院部预约“十二五”我国老年医学的发展重点卫生部北京老年医学研究所黎健中国至2050年人口健康科技发展总体路线图中国至2050年人口健康科技发展总体路线图慢性病防治与健康管理领域科技发展路线图专题研究组公共政策研究组：首席专家韩启德副委员长药物政策研究组：首席专家桑国卫副委员长公共卫生研究组：首席专家王陇德会长、巴德年院士科技支撑和领域前沿研究组：首席专家刘德培院士基础医学临床医学药械中医健康中国2020战略规划健康中国2020重大疾病防治研究心脑血管病综合防治研究；恶性肿瘤早期诊断与癌前病变干预研究；老年健康评估和健康保障研究；精神和神经疾病防治研究；感染与变态免疫反应性疾病防治研究。老年公共卫生行动计划和重大专项老年健康促进行动；老年人卫生状态监测报告系统建设；社区老年卫生服务流动保障支持；老年人跌倒损伤系统防治；社区医生老年保健专项技能培训；多种养老方式中卫生服务示范工程建设。健康中国2020心脑血管病综合防治研究支持人群心脑血管病综合防治研究，选择已有一定社区医疗卫生工作基础和信息化条件的市/县，建立人群流行病学研究基地；重点开展高血压、糖尿病控制和心脑血管病的一级预防；目的是提高高血压、糖尿病知晓率和控制率，降低心脑卒中的发生率、致残率和死亡率；首先遏制心脑血管病发病的上升趋势，争取到2020年达到发达国家现在的水平。2008年中国医师协会心血管分会将心脑血管病危险因素控制目标简化为一组健康号码：-140(收缩压)；-6(空腹血糖)；-543(胆固醇低、高、极高危)；-0(吸烟)；-2527(女、男腰围的市寸)。健康中国2020恶性肿瘤早期诊断与癌前病变干预研究利用肿瘤早期诊断适宜技术，在肿瘤高发人群中筛选肿瘤危险个体；进行具有针对性必要的检查，发现肿瘤癌前病变和早期肿瘤患者；及时干预和治疗，从而提高肿瘤的早期诊断率和治愈率，减低肿瘤复发率和死亡率；通过研究探索出符合中国国情且行之有效的肿瘤防治各种恶性肿瘤的新模式。健康中国2020老年健康评估和健康保障研究建立老年健康评估技术体系，开展老年健康评估和健康保障示范区；通过建立老年健康档案、掌握老年人群的疾病谱和每个老年人的健康危险因素；开展个性化老年健康管理，针对危险因素进行干预，降低老年摔倒、猝死、心肌梗死和脑卒中的发生率。通过老年心理评估，开展老年心理干预，提高老年心理健康水平；根据老年特点，完善老年病诊疗规范，避免过度治疗和药物副作用引发的老年健康问题；探索具有中国特色老年健康评估和健康管理模式。老年健康促进行动目标：动员全社会力量，创建促进老年健康的环境；提升老年人自我保健意识与技能，建立预防为主、防治结合的老年健康服务系统；行动描述：老年人健康促进旨在增强老年人个人和社区控制影响健康的危险因素的控制能力，从而改善个人和社区老年人群健康的过程。老年人健康促进主要包括五大行动领域：(1)制定促进老年人健康的公共政策；(2)创造支持性环境；(3)强化社区行动（健康教育）；(4)发展老年人个人技能；(5)调整老年人卫生服务方向。健康中国2020精神和神经疾病防治研究针对影响国民健康最为严重的精神分裂症、抑郁症、神经症和儿童精神疾病等，开展早期预警、早期诊断，规范化、个性化和综合性治疗，加强精神患者功能康复，降低致残率；建立适用于基层医疗机构和社区的重点精神疾病综合性预防和干预模式；开展重点精神疾病功能康复和预防残疾的研究；到2020年，争取重大精神疾病诊断和规范化干预的有效性达到60%以上；重大精神疾病患病率下降10%以上。在遏制重大精神疾病发展以及降低疾病负担方面发挥重要作用；加强神经系统疾病慢性病防治和管理，将癫痫、痴呆、多发性硬化、巴金森病和脑血管病列入慢性病管理和基本医疗服务范围；通过社区医疗服务系统和农村三级医疗卫生服务网进行管理，建立专病管理档案；采用适宜技术和基本用药，长期随诊，规范化治疗。提高神经系统疾病的知晓率，控制率，减少复发率和致残率。健康中国2020感染与变态免疫反应性疾病防治研究针对我国医院和社区感染高发、滥用药物和耐药菌产生的问题，根据临床迫切需求，开展医院和社区感染系列研究：掌握医院和社区感染疾病谱、病原菌变化规律、抗菌素敏感程度和耐药菌产生情况；制定医院和社区感染防控策略、治疗方案和监控措施；目的是降低社区和医院感染发病率、提高治于愈率、减少感染死亡率。免疫相关性疾病包括多种类型的变态反应性疾病和自身免疫性疾病。在这些免疫相关性疾病中，选择3-5种具有代表性的疾病模型：开展我国人群的流行病学调查；筛选具有较高灵敏性和特异性的诊断指标；开展大样本的随机对照研究，检测某些免疫制剂或中药制剂的治疗作用；利用免疫学原理，开发免疫诊治产品。预计将会获得一系列具有自主产权的成果，并带动其它免疫变态反应性疾病的研究进展。发展老年福