围绝经期激素治疗

围绝经治疗中若干问题主要内容围绝经期的问题激素治疗问题药物流行病学中国人口位居世界各国之首；据报告2005年人口统计年鉴，中国人口总数已达13亿，其中50岁以上女性人口占12.88%围绝经期和绝经后人口总数可达到1亿6千7百万许多妇女的生命三分之一到四分之一时期是在绝经期度过的围绝经期的问题WHO将卵巢功能开始衰退直至绝经后1年内的时期称为围绝经期。“围绝经期综合征”是困扰这一年龄段很多妇女的问题，同时绝经后的长期低雌激素状态易诱发多种老年疾病。围绝经期概念围绝经期12个月绝经过渡期绝经后期最后一次月经绝经前的这段时间开始（即从出现接近绝经的内分泌学、生物学和临床特征时起）至绝经后的第一年。围绝经期开始的标志：发生两次月经周期长度改变（与以前月经周期长度相比7天）绝经前的这段时间开始（即从出现接近绝经的内分泌学、生物学和临床特征时起）至绝经后的第一年。PekingUniversityPeople'sHospital6脑眼睛牙齿血管运动心脏乳房结肠泌尿生殖道骨围绝经期月经紊乱骨质疏松泌尿生殖道及皮肤萎缩血脂改变FMP40岁50岁58岁以后围绝经期症状及并发症血管舒缩症状绝经后一年雌激素下降相关症状血管舒缩症状主要表现为潮热、汗出自然绝经发生率＞50%,人工绝经更高反复出现面颈部、前胸后背部时间＜1～3分，历时1～5年血管舒缩症状雌激素下降相关症状精神神经症激动易怒、暴躁、抑郁，不能自我控制失眠多梦、记忆力减退、注意力不集中精神神经症状雌激素下降相关症状阴道干涩性交困难性生活质量下降萎缩性阴道炎尿频、尿失禁、尿道炎、膀胱炎等泌尿生殖道萎缩睡眠障碍失眠是女性衰老的信号之一更年期女性中有48%存在失眠雌激素下降相关症状记忆力下降记忆力的下降严重影响了围绝经期女性的生活质量并且，如果不及时治疗，将会导致更为严重的后果－老年痴呆症雌激素下降相关症状940,76.2%9,0.8%68,5.5%216,17.5%无抑郁轻度抑郁中度抑郁重度抑郁YingLi,QiYu,LiangkunMa,etal.PrevalenceofdepressionandanxietysymptomsandtheirinfluencefactorsduringmenopausaltransitionandpostmenopauseinBeijingcity.Maturitas61(2008)238–242雌激素下降相关症状抑郁症是围绝经期女性面临的一个严重问题围绝经期抑郁症状发生率23.8％抑郁症是导致自杀的主要的一个主要诱因，所有自杀中的60%是抑郁和精神分裂症造成的抑郁症更年期的长期后果皮肤的改变骨骼系統骨质流失、骨质疏松症脊椎骨、腕骨、髋部等处骨折的危险性增加心血管系统血脂升高和心脑血管疾病中枢神经系统记忆力减退老年痴呆症围绝经期治疗的策略把握治疗的黄金期－“时间窗”更年期、特别是围绝经期是女性应把握好围绝经期治疗的“时间窗”！如果在窗口期及时治疗，不仅能缓解前面所述的各种困扰，如月经紊乱、情绪改变、泌尿生殖道萎缩等；还可预防更年期所带来的更为严重的长期后果！把握“时间窗”，围绝经期开始！围绝经期治疗策略预防保健：健康的生活方式；药物治疗：激素补充治疗（HRT）；良好的生活方式健康饮食蔬菜和水果、粗粮低脂食物：脂肪总摄入量总摄入能量的30%，总胆固醇300mg/天鱼，瘦肉减少盐的摄入控制体重减少总能量的摄入规律运动围绝经期及绝经后药物治疗一般治疗：心理安慰镇静抗抑郁药植物神经系统调节剂谷维素肾上腺能受体激动剂可乐定钙剂维生素D降钙素双磷酸盐类激素补充治疗（HT）仅为对症治疗针对根源解决问题因此，围绝经期女性真正需要的是……原则及早开始补充（围绝经期开始）高品质的激素科学剂量激素补充！激素治疗（Hormonereplacementtherapy，HRT）激素治疗应用历史上世纪60年代激素治疗(ET)的第一个高潮70年代进入低谷：ET导致子宫内膜癌80年代第二个高潮：雌孕序贯治疗激素治疗应用历史2002年再次进入低谷：雌孕激素治疗可使心血管疾病、侵润性乳腺癌的风险增加“雌激素应用窗口”的理论逐渐形成继续推荐临床使用HRT没有新的理由对HRT期限做强行限制没有一个总体指南对个体是否要用以及是否继续用做出决策(个体化）老年男女应用激素或激素替代物将是延缓衰老和提高生活质量的重要措施之一(健康策略）国际绝经学会的指南Climacteric2004;7:333-7；Maturitas2005；51：15-20激素补充治疗是维持绝经后妇女健康策略的重要组成部分对血管舒缩症状和因激素缺乏所致的泌尿生殖道问题，激素治疗仍是最有效的治疗措施有效预防绝经引起的骨丢失和各种骨质疏松症相关骨折个体化的激素治疗能改善性功能和生活质量国际绝经学会(IMS)关于绝经后激素治疗的最新推荐(2011)IMSUpdatedRecommendationsonPostmenopausalHormoneTherapyClimacteric2007:10:181-194单用孕激素单用雌激素雌孕激素周期治疗围绝经期治疗方案选择原则口服避孕药治疗方案选择原则围绝经期首选治疗周期使用，用于调整围绝经早期卵巢衰退过程中出现的月经问题单用孕激素治疗方案选择原则•戊酸雌二醇片(补佳乐)1～2mg/d•结合雌激素0.3mg/d、0.625mg/d•连续应用适用于已切除子宫，不需要保护子宫内膜的妇女单用雌激素治疗方案选择原则适用于有子宫，有雌激素缺乏症状，且单用孕激素不能缓解，或单用孕激素不能撤退出血者雌孕激素周期治疗复方制剂克龄蒙芬吗通雌孕激素周期治疗雌孕激素周期治疗孕激素在激素治疗中的重要性保护子宫内膜：绝经后激素治疗中孕激素应用的主要指征是对抗雌激素，从而保护内膜在雌激素持续用药的情况下，孕激素应持续或周期性添加，如每月给予10～14天周期用药方案周期复方制剂克龄蒙：每片含戊酸雌二醇2mg，共21片，后10片另含醋酸环丙孕酮1mg芬吗通：每片含17雌二醇1mg，共28片，后14片含地屈孕酮10mg雌孕激素周期应用：戊酸雌二醇1～2mg或结合雌激素0.3～0.625mg/日，连续21～28天，其中后10～14天加用地屈孕酮10～20mg或微粒化黄体酮200mg或安宫黄体酮4mg治疗方案选择原则适用于尚未绝经，有避孕要求，月经不规律者注意口服避孕药的禁忌症口服避孕药激素治疗的药物选择克龄蒙®：独特的周期序贯2mg戊酸雌二醇：自然雌激素，安全可靠微粒化工艺，快速溶解，完全吸收酯化工艺，在体内平缓转变成17-雌二醇1mg醋酸环丙孕酮保护子宫内膜，使月经周期规则CPA是有较强抗雄作用的孕激素克龄蒙®在围绝经期的应用缓解围绝经期症状提供规律的可预知的月经周期显著缓解血管舒缩症状显著缓解泌尿生殖道萎缩症状减少远期危害预防骨质疏松症提供有益的脂代谢克龄蒙®提供规律的可预知的月经周期Pharmaresearchreport7927(DateonfileatScheringAG).克龄蒙®提供有益的脂代谢Maturitas.1989;11:117-128.*HDL-C：high-densitylipoproteincholesterol，高密度脂蛋白胆固醇血浆HDL-C浓度（mmol/L）克龄蒙组n=32安慰剂组n=33治疗时间（月）65例绝经后女性采用克龄蒙®或安慰剂治疗2年并停药3个月的HDL-C*浓度变化情况克龄蒙®降低舒张压治疗前治疗12月后P值收缩压129.8±12.3129.6±10.9NS舒张压78.0±8.976.5±8.20.048Reproductionhumatineethormanes.1994:7:3-8.177例围绝经期及绝经后女性采用克龄蒙治疗12个月后的血压变化情况替勃龙（7甲基-异炔诺酮）绝经后期（停经1年）的女性方可使用；代谢还需要更深入的研究；含雌、孕、雄激素活性的甾体化合物对乳腺的机理和临床表现还需更多的试验来证明；对心血管的负面影响：降低HDL的能力高于LDL；服用后较普遍的副作用：发胖？乳房胀痛？阴道分泌物大量增多？安今益®－全新连续联合HT产品用法：每日1片，治疗应连续进行，中间不要间隔。每个包装含28天的治疗，一盒药服完后立即开始服用下一盒。用药时间不受饮食影响，最好在每日同一时间服药。含屈螺酮的安今益对有高血压的绝经妇女治疗后对血压的影响Archeretal.Menopause2005;12:716-727-2.7-3.7-5.7-9-10-9-8-7-6-5-4-3-2-10Estradiol1mg(n=15)ANGELIQ(n=15)mmHgSBPDBP收缩压舒张压雌二醇1mg(n=15)安今益®(n=15)Archeretal.Menopause2005;12:716-727*p0.05与基线期比较**p0.001与基线期比较对正常血压妇女不降低血压平稳血压(安今益）可显著降低心脑血管疾病的发生率CollinsR.Lancet1990;335:827舒张压降低5－6mmHg卒中发生率40％冠心病风险25％治疗剂量下的屈螺酮不刺激乳腺增生10.442.890123保护子宫内膜剂量MPADRSP（倍数）刺激乳腺上皮增生的剂量倍OttoCetal.Endocrinology2008;149:3952-3959不同孕激素和乳腺癌：P4和屈螺酮对T47Dco细胞中碱性磷酸酶酶活性的作用BrayJDetal.JSteroidBiochemMolBiol2005;97(4):328-341碱性磷酸酶活性–孕激素对T47D细胞活性的标记物–显示屈螺酮是最不可能与乳腺癌细胞形成配体的配体浓度屈螺酮P4屈螺酮3-Keto左炔诺酮安宫黄体酮炔诺酮TMGP4屈螺酮3-Keto左炔诺酮安宫黄体酮炔诺酮TMG碱性磷酸酶活性（mOD/min）新一代孕激素的出现如屈螺酮，其抗盐皮质激素作用将孕激素的不良反应最小化随访时间半年一年内容乳腺B超妇科检查、盆腔B超血糖、血脂骨密度血压肝肾功能体重、身高心理评估安全性发胖激素治疗不会增加体重子宫内膜癌激素治疗不会增加子宫内膜癌的风险乳腺癌激素治疗与乳腺癌的关系目前仍没有定论使用5年以内任何药物均不增加乳腺癌心血管病早期启动（绝经10年，60岁以前）激素治疗对于心血管疾病有益安全性国内外最新的激素补充治疗临床应用指南指出，HRT的安全性在很大程度上取决于年龄，小于60岁者安全性较高。就大多数妇女而言，如果在围绝经期开始HRT，在有明确指征的情况下，则潜在益处很多，风险很小。因此，围绝经期是女性补充激素最好的“时间窗”。安全性HRT应用时应遵循个体化原则，严格掌握适应证和禁忌证，注意用药前和用药过程中的定期监测，就可以把可能的风险降到最小。总结绝经对于女性的近期影响和远期危害越来受到关注。激素补充治疗是维持绝经后妇女健康策略的重要组成部分，尤其对血管舒缩症状和泌尿生殖道问题，其仍是最有效的措施。把握激素补充治疗的原则，早期启动（绝经10年，60岁以前），可实现激素补充治疗的最大利益。激素治疗与乳腺癌的关系目前仍没有定论，使用5年以内任何药物均不增加乳腺癌。新一代孕激素的出现，如屈螺酮，其抗盐皮质作用将传统孕激素的不良反应最小化，并且可以给患者带来更多额外益处。