麻醉前访视与准备

术前访视与麻醉前准备郑州大学第五附属医院麻醉科杨涛主要内容术前访视与评估麻醉前准备气道评估快速序贯诱导临床麻醉＝安全+无痛苦ASA麻醉前准备基本原则ASA代表委员会1987年10.14制定此标准适用于所有接受麻醉或麻醉监护的患者，特殊情况下，如急诊手术，此标准可作相应更改，但应记录在患者的病历上。标准I麻醉医生应对患者病情作出评估，制定麻醉计划，并使患者或其责任人了解该计划并成为合理制定麻醉计划的依据。ASA麻醉前准备基本原则1.复习病历；2.访视并检查患者：a.了解病史、既往麻醉史、药物治疗史；b.评估哪些会影响围术期危险性和管理的身体条件因素；3.获取和/或复习必要的化验检查结果和会诊记录以指导麻醉实践；4.确定合理的术前麻醉药物。责任麻醉医生应确定已经执行上述标准并记录在案。术前探视的基本内容1、复习病历2、探视病人自我介绍；询问病史；体检；介绍麻醉；邀请提问3、医护团队内的交流其他麻醉医师；外科医师；手术室护士；麻醉护士4、最终决定最终决定1、手术和麻醉时机按预期进行；延迟进行；取消手术2、麻醉方案全麻；神经阻滞和区域麻醉；MAC；联合麻醉3、监测基本常规监测；特殊监测4、其他特殊准备呼吸道等等病史采集collectionofpatient'shistory总则了解病人日常活动能力：包括每日最大活动量，可以预测围术期预后。对于病人现患疾病和并存病可以从复习病历和与病人交谈中获得。会面时了解病史可减轻病人的焦虑。当没有以往的病历时可询问病人并与内外科医师直接讨论得到补充。-------《美国麻省手册》病史采集collectionofpatient'shistory一、了解所患疾病的最初症状、为诊断所做的检查及可能的诊断、治疗及反应。对住院病人，应注意生命体征变化趋势和液体平衡。二、合并症可使麻醉和手术复杂化。需以“器官系统”的角度注重症状和治疗的近期改变。某些情况下术前应请专科会诊，注意会诊意见执行情况及进展。病史采集collectionofpatient'shistory三、治疗现患疾病所用的药物，一定要明确其剂量和运用方案。四、变态反应和药物反应史：1.真正的变态反应：任何药物（通过直接观察、病历记载或病人描述）产生皮肤征象（荨麻疹、发红引起瘙痒）、面部或口腔肿胀、呼吸短促、窒息、喘鸣及血管虚脱考虑为变态反应。（抗生素、鳞鱼及海产品—鱼精蛋白、氟类吸入麻醉药物---恶性高热、局部麻醉药物）病史采集collectionofpatient'shistory2.不良反应和副作用：麻醉医生应有意识的向病人了解所运用的多种药物能产生的可回忆的不愉快反应。（如用麻醉性镇痛药物引起的恶心呕吐和瘙痒）。五、麻醉史：1.应复习以往的麻醉记录以了解如下信息：a.对麻醉前镇静、镇痛及麻醉药物的反应。b.面罩通气、放置喉镜的难易程度，喉镜片、气管导管类型和大小。病史采集collectionofpatient'shistoryc.开放静脉通路和有创监测的类型及难易。d.麻醉期间的并发症如药物不良反应，血流动力学的不稳定，术后发生心梗、心衰，苏醒和插管时间延长。2.询问以前用麻醉药物的情况，包括：A.常见的主诉：术后恶心呕吐、声音嘶哑等B.从以前的麻醉医生了解麻醉问题得到启发。病史采集collectionofpatient'shistory六、家族史：家族成员中有不良反应的病人要注意，最好从自由回答中得出：“你们家庭中有对麻醉产生异常或严重不良反应或死亡吗？”，尤其需要询问有无恶性高热的家族史。七、个人史：1.吸烟：择期手术前2-4周戒烟会降低气道高反应性和围手术期肺部并发症。2.药物和酒精：滥用兴奋药物可导致心悸、心绞痛、消瘦和降低严重心率失常和惊厥发生域值。八、复习各系统检查。急慢性肺疾病、缺血性心脏病、高血压、食管反流性疾病都是可增加麻醉期间并发症发生率和死亡率的常见并存病的例子。简单地复习各系统检查：1.急性上呼吸道感染病史，尤其是小儿，易使发生肺部并发症；诱导和插管后可出现严重的支气管痉挛；哮喘可能同时伴有气道黏液堵塞、气胸和术后肺炎易感性增加。2.患有不稳定性心绞痛者在麻醉和手术的应激下加重心肌缺血、心室功能障碍和心梗。病史采集collectionofpatient'shistory病史采集collectionofpatient'shistory3.糖尿病：尤其是自主神经功能紊乱的病人易出现无痛性缺血，自主神经功能的改变会导致胃轻瘫或主动反流或二者兼有。此外，有些糖尿病人由于滑膜糖基化造成颞颌关节和颈椎关节炎而导致气管插管困难。4.未经治疗的高血压病人麻醉中常常血压不稳，伴有左心室肥大的高血压会导致术后并发症的高发（中风和心梗）。用利尿药物常导致低血容量和电解质失衡，尤其是老年人更易发生。5.有反流症状的食管裂孔疝增加了误吸风险，应采用清醒或RSI快速诱导插管。体格检查physicalexamination总则体格检查应当全面而有重点，特别注意气道、心、肺和神经系统检查。实施区域麻醉时，应当仔细检查四肢和背部情况。体格检查physicalexamination体格检查应至少包括以下几项：1.生命体征：BP、P、R、T、Paina.身高和体重：是估计药量和确定输液量以及围手术期适当尿量的有用指标。b.应记录双上肢血压，注意其差别（明显差异表明胸主动脉或其重要分支病变）。对怀疑低血容量的病人，应检查体位性体征。体格检查physicalexaminationc.应注意休息时脉率、节律、饱满度。d.观察病人呼吸频率、深度和方式。2.头颈部：术前检查应包括a.注意张口程度，用指宽测量，能否显示咽后壁结构。b.测量甲颏距离c.记录松动牙或残牙、牙套、托牙和其它正牙材料。d.注意颈椎屈曲、后伸和旋转活动。e.注意气管偏移、颈部包块。体格检查physicalexamination3.心前区：心脏听诊显示杂音等。4.肺：听诊可显示哮鸣音、干湿罗音，观察呼吸是否通畅，是否用辅助呼吸肌。5.腹部：注意腹胀、包块和腹水，因其可导致反流和限制通气。6.四肢.注意肌肉萎缩、全身末梢灌注、杵状指、紫绀及皮肤感染。7.后背：注意畸形、淤斑或感染。8.神经系统：记录意识状态、颅神经功能、认知能力和周围感觉运动功能。化验检查血常规、凝血功能检查、传染病检查肝功、肾功检查、电解质ECG、X-ray超声学检查ECG检查--------心律失常病例患者，女性，74岁，因左髋关节骨折需行切开复位内固定术。现病史：几天前曾两次感到头晕，今天摔到。患者只记得站在盥洗室刷牙以及醒来后躺在地上感到髋部疼痛。术前ECG显示：窦性心律，PR间期延长及右束支传导阻值（RBBB）。1.此患者病情有何特点？2.如何评价此患者手术风险？3.如何进行下一步处理？是否可以安排近日内手术？ECG检查--------心律失常（一）缓慢性心律失常：心动过缓：HR60次/分必须首先明确3方面的问题：1）弄清原因：a.运动员素质病人？b.病窦综合征？c.心肌炎、冠心病心梗后的病人：部分有心动过缓及房室传导阻滞等？d.迷走张力过高：阻塞性黄疸、颅内高压、颅脑或脊髓创伤、肿瘤的病人会伴发心动过缓；e.原有病态窦房结综合征。2）心动过缓的心电性质：a.窦性心动过缓；b.心脏传导阻滞。3）伴发症状：a.血压降低；b.胸痛；c.意识障碍；d.恶心、呕吐、出汗；e.呼吸费力缓慢性心律失常-----如何处理A.病窦：病因可能是窦房结的特发性纤维化、缺血性心脏病、心肌病或心肌炎。特征性的表现：窦性心动过缓、窦房阻滞或窦性停搏，但也可表现阵发性心房纤颤、房扑或折返性快速心律失常。但心电图也可正常，最好的诊断方法是动态心电图。处理：建议心内科会诊安置起搏器。B.房室传导阻滞：II度AVB莫氏II型、III度AVB需要安置起搏器。C.束支阻滞：慢性束支传导阻滞的患者如无症状，无须接受治疗，双分支与不完全性三分支阻滞有可能进展为完全性AVB,不必常规施行预防性起勃治疗。植入起搏器指征1.完全性房室传导阻滞①心动过缓伴有症状②充血性心衰③心律失常需药物治疗④停搏期≥3.0秒或基本节律＜40bmp2.Ⅱ度AVB有症状，心动过缓3.双束支传导阻滞，有症状的心动过缓以及间隙或完全传导阻滞4.双束支传导阻滞，有症状伴间隙Ⅱ型Ⅱ度AVB5.窦房结功能不全，心动过缓已引起症状6.急性心肌梗塞后，持续性Ⅱ度AVB或完全性传导阻滞安装起搏器后使用电凝的指南1.安放电极板时需注意勿将起搏器置于电刀和电极板所构成的回路内2.电凝器两极之间的连线与起搏器两极之间的连线应相互垂直3.在准备妥当后方能使用电凝器。4.使用最小的有效电流5.使用双极电凝6.电刀应离开起搏器5英寸7.考虑将起搏器调整为VOO或DOO方式。记住：在可以时恢复原来的设置（取消VOO或DOO设置）8.若起搏器使用单极感应时，可以将其调整为双极感应9.若停止起搏，则可以使用磁铁（二）房颤1.病因：绝大多数发生在器质性心脏病患者，尤其以风湿性心脏病二尖瓣狭窄伴有左房扩大者为常见，其次冠心病、高血压心脏病、心包炎、洋地黄中毒病人。2.危害：导致心衰、栓塞、昏厥。病人可有劳累性呼吸困难或心绞痛病史。3.建议进行心脏超声评价左心室功能、测量左房大小、二尖瓣及血栓情况；控制心室率60-90次/分。（三）室性早搏1.是一种常见并随年龄增长而增多的现象，一般都是良性的。但也可以与基础性心脏疾病有关。如果室早数5次/分称为频发室早，应特别注意排除和控制心脏疾病。2.如果出现室早，应首先查找是否有基础性心脏疾病，引起任何风险增加的原因是基础性心脏病而不是室早。试图减少室早可能会增加死亡率。治疗应针对基础性心脏病。3.室早常见于冠心病、心肌病、风湿性心脏病与二尖瓣脱垂的病人。（四）预激综合征预激综合征是指心房冲动提前激动心室的一部分或全体，或心室冲动提前激动心房的一部分或全体。当病人出现预激心电图表现、临床上有心动过速发作时，可称之为WPW综合征。预激本身不会引起症状。具有预激心电图表现者，心动过速发生率为1.8%，并随年龄的增长而增加。其中80%为房室折返性心动过速，15-30%为房颤，5%为房扑。频率过于快速的心动过速（特别是房颤持续发作），可导致充血性心衰、低血压甚至死亡。预激综合征病人从无心动过速发作、或偶有发作但症状轻微者无需给予治疗。如心动过速发作频繁伴有明显症状，应给予治疗。病情评估----麻醉会诊记录术前麻醉记录是永久性医学法律文件，它应包括：A.详细、清晰记录会面的日期和时间，麻醉方案以及有关麻醉特殊环境（如手术室外麻醉）。B.从病史、体检和化验检查中得出的阳性和阴性结果。C.有关的疾病过程、治疗措施、目前的功能障碍、所用药物和变态反应问题的清单。D.根据病人的病情的总体印象，根据ASA体检标准分类。麻醉前准备---手术当天准备充分和正确的麻醉前准备=成功的麻醉已获得一半在任何时刻请记住：麻醉医生应该做防火队员，防范于未然而不要当消防队员！麻醉前准备---手术当天准备1、确认病人；2、禁食禁饮；3、急性感染；3、呼吸道；4、其他麻醉前最后确认麻醉前准备---术日准备（所有麻醉必须遵循的原则）麻醉设备麻醉机（检查：运行正常，钠石灰有效）监护仪：设置报警，调制声音等插管设备：喉镜、牙垫、胶布、导丝、导管、面罩、口咽通气道\听诊器等吸引器连接吸引器及管路功能正常备用药品急救药品：阿托品、麻黄素、肾上腺素必须常规准备。麻醉药品：全麻四要素：镇静、镇痛、肌松、应激局部麻醉药品等等麻醉机检查程序（checklist)----所有麻醉必须遵循的原则实施所有的麻醉和镇静前必须准备麻醉机。麻醉机的准备一定要从上到下，从左到右逐项检查。以Ohmeda210-7900麻醉呼吸机为例：1）设定潮气量（如10－15ml/kg），如使用限压通气，压力限制一般先设定为15-20cmH2O，一般不应超过40cmH2O。2）设定呼吸频率（6-12次/分）。3）设定吸:呼比（1：2-2.5）。4）选定通气模式（容量控制或压力控制）。5）检查吸入麻醉药挥发罐是否有药。麻醉机检查程序（checklist)--