麻醉安全之墨菲定律和海恩法则-湖南省2011麻醉年会PPT

麻醉安全之墨菲定律和海恩法则中南大学湘雅二医院麻醉科王亚平1重大安全事件回顾-动车出轨2011年7月23日晚8时38分，浙江温州动车出轨，死40余人。重大安全事件回顾-客车失火2011年7月22日，山东威海-长沙客车失火致死41人（车限载35人，超载47人，仅6人生还）事前警示——墨菲定律•美国人墨菲提出的一条安全规则，认为：只要存在发生事故的原因，事故就一定会发生。而且不管其可能性多么小，但总会发生，并造成最大可能的损失。•基本观点：在数理统计中，有一条重要的统计规律：假设某意外事件在一次实验活动中发生的概率为p0，则在n次实验活动中至少有一次发生的概率为（坏事件发生的概率）pn=1-(1-pn)，无论概率p多么小即小概率事件，当n越来越大时，pn越来越接近1。这一结论被墨菲应用于安全管理，他指出：做任何一件事情，如果客观上存在着一种错误的做法，或者存在着发生某种事故的可能性，不管发生的可能性有多小，当重复去做这件事时，一定会有某人按照错误的做法去做，事故总会在某一时刻发生。也就是说，只要发生事故的可能性存在，不管可能性多么小，这个事故迟早会发生的。人们把这个结论称为“墨菲定律”。•二十世纪西方文化的三大发现之一。（帕金森定律和彼得原理）解读：•墨菲定律：Iftherearetwoormorewaystodosomething，andoneofthosewayscanresultinacatastrophe，thensomeonewilldoit（如果有两种选择，其中一种将导致灾难，则必定有人会作出这种选择）。•凡事只要有可能出错，那就一定会出错。（另一种说法：有可能造成的差错，必将造成。）•一块面包片掉地毯上，可能总是涂奶油的那一面着地（最坏的结果）。•在倒霉者的后面，一直站着一个名叫“墨菲定律”的魔鬼。对墨菲定律的两种态度：•借口———差错难免，无能为力；（消极态度）•警钟———时刻警惕，力保安全。（积极态度）麻醉安全-偶然性、必然性•偶然性:小概率事件，非常小概率事件。•必然性：一直在发生，并一直延续着。•可能性事件迅速转化为突发性事故不可思议的小概率事件：•石腊油误注颈内静脉•胆汁误注颈内静脉•肾上素误注入静脉•手术台上要水，接自来水。•CO2气腹用的是氮气•院内跳楼•院内跳楼并咂死楼下一人•上海宝钢医院失火至全麻病人死亡临床麻醉中可能出现的坏事件1.未签字就麻醉2.麻醉手术病人弄错3.病情不了解就麻醉4.麻醉方法选择错误5.判断失误6.硬膜外穿刺损伤脊髓7.局麻药静注射8.全麻醉注入硬膜外9.全麻药未注入（注的是水）10.药物注入动脉11.药物过敏致死12.输血错误13.反复气管插管至损伤14.药物误注1.手术部位做错2.麻醉机断电没发现3.全麻后呼吸机未开4.钠石灰失效5.气管插入食道未发现6.气管脱出未发现7.螺纹管破致漏气致呼吸无效8.术中知晓9.困难气道估计不足10.心律失常低血压没发现11.术后呼吸抑制至缺氧12.老师不在就打药？13.脱岗14.电梯里呼吸心跳停止看似笑谈，但孕育着极严重的后果！切莫漫不经心！亮不亮重大麻醉事故-福建三明麻醉死亡案•冯光乐，26岁，男性，9月3日入院，诊断为急性阑尾炎。9月3日在连续硬膜外麻醉下进行阑尾切除术，手术过程中，出现呼吸、心跳骤停。抢救23天无效，患者于9月26日凌晨0时44分死亡。•章春梅，44岁，女性，9月10日入院，诊断为子宫肌瘤。9月18日进行手术，手术过程顺利。术后在病房出现呼吸停止，随后心跳骤停。抢救8天无效，患者于9月26日18时32分死亡。•邹郑涛，3岁，男童，诊断为左腹股沟斜疝。9月13日入院，9月24日进行手术，静脉全麻+腰麻在手术过程中，患者突发呼吸心跳骤停及肺水肿。抢救7小时无效，患者于手术当日下午死亡。•姜陈锋，29岁，男性，7月4日入院，诊断为重型颅脑损伤术后，气管切开术后，全身散在软组织挫伤，右锁骨骨折。10月10日在全麻下进行颅骨修补术。麻醉诱导气管插管后数分钟，出现心脏骤停。抢救19个小时无效，患者于10月11日凌晨4时45分死亡。细节决定成败成败关乎安全安全维系生命重大医疗事故-潍坊医学院附属医院“错换手术”•患儿刘大龙（5岁），因扁桃体肥大拟行摘除术，患儿徐冲（4岁），因患先心病F4拟行开心手术，结果：徐冲摘了扁桃体，刘大龙开了心，且还输错了血。•断了一只铁钉,坏了一块蹄铁;坏了一块蹄铁,伤了一匹战马;伤了一匹战马,折了一个战士;折了一个战士,输了一场战争;输了一场战争,亡了一个帝国。一个坏事件会对一个人、一个科室、一个单位产生极其深远、极其长远的影响！•蝴蝶效应：是气象学家洛伦兹1963年提出来的。其大意为：一只南美洲亚马孙河流域热带雨林中的蝴蝶，偶尔扇动几下翅膀，两周后可能在美国德克萨斯引起一场龙卷风。其原因在于：蝴蝶翅膀的运动，导致其身边的空气系统发生变化，并引起微弱气流的产生，而微弱气流的产生又会引起它四周空气或其他系统产生相应的变化，由此引起连锁反应，最终导致其他系统的极大变化。此效应说明，事物发展的结果，对初始条件具有极为敏感的依赖性，初始条件的极小偏差，将会引起结果的极大差异。•看似微不足道的细小变化，却能以某种方式对社会产生微妙的影响，甚至影响整个社会系统的正常运行。细节决定成败事后警醒-海恩法则•德国人海恩：每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。称为海恩法则。•海恩法则的精髓：事故的发生是量的积累的结果；再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任。启示：六要六不要1.要充分准备，不要仓促上阵。2.要有应变措施，不要进退失据。3.要见微知著，不要掉以轻心。4.要鉴以前车，不要孤行己见。5.要举一反三，不要固步自封。6.要亡羊补牢，不要一错再错。事前无警示、事后不警醒=灾难性后果安全管理的重要法则：“墨菲定律”和“海恩法则”“墨菲定律”：一切皆有可能。“海恩法则”：一切均可未雨绸繆。应将一切事故消除在萌芽之中。麻醉安全-永恒的话题细节决定成败成败关乎安全安全维系生命（工作十年以上的麻醉医生水平的区别在哪里？在细节的掌握。）？