甲亢教学查房2018-08-01

甲状腺功能亢进主讲人：边德志副主任医师2018-08-01教学查房教学查房目的1、了解甲状腺功能亢进的定义和分类2、了解甲状腺功能亢进临床表现、发病机理3、掌握甲状腺功能亢进的、辅助检查及诊断思路4、掌握甲状腺功能亢进的治疗原则教学查房重点和难点重点：1、诊断思路2、治疗方案难点：1、鉴别诊断2、治疗药物选择教学查房安排第一阶段：（示教室）说明教学查房目的，提出重点和安排第二阶段：（病房）汇报病史，体格检查，三基提问第三阶段：（示教室）•总结临床特点•病例分析讨论⑴甲亢的概念、诊断标准、鉴别诊断；甲状腺功能亢进的诊断思路；⑹甲亢的治疗原则、药物的选择。第二阶段：（病房）汇报病史，体格检查，三基提问患者崔嘉倩，女，23岁，因“心慌手抖消瘦1月余”入院。1、病史：患者于1月前无明显诱因下出现发热，最高体温，于当地医院输液治疗，效果欠佳，仍反复发热，且患者活动后时有心慌，不自主手抖，多食易饥，消瘦，伴有多汗，性格改变。患者发现颈部增粗，遂来我院就诊，查甲状腺功能(2018-07-23本院)：游离三碘甲状原氨酸22.01pg/ml，游离甲状腺素7.77ng/dl，促甲状腺激素0.005uIU/ml，甲状腺球蛋白抗体134.6IU/ml，甲状腺过氧化物酶抗体146.3IU/ml，促甲状腺受体抗体7.67IU/L。血常规(2018-07-23本院):红细胞:4.87*10^12/L、血小板:333*10^9/L、白细胞:8.28*10^9/L、血红蛋白:110g/L。现为求进一步诊治，门诊拟“Graves病”收住入院。病程中患者无恶心呕吐，无咳嗽气喘，无腹痛腹胀，无尿急尿痛，无肌肉关节疼痛，纳眠差，大小便正常。近期体重下降20斤左右。体格检查2、体格检查：体温37℃脉搏110次/分呼吸20次/分血压138/80mmHg。神志清，精神一般，发育正常，营养一般，自主体位，查体合作。皮肤粘膜未见瘀点及瘀斑，无皮下结节及肿块，未见蜘蛛痣及肝掌。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，头皮无外伤及疤痕。眼结膜无充血，巩膜无黄染。外耳道无异常分泌物。鼻腔通气畅，鼻中隔无偏曲，鼻粘膜无充血。口唇无紫绀，伸舌居中，扁桃体不肿大，咽部无充血。颈软，无抵抗，未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性。气管居中，甲状腺I°肿大，质地软，无压痛。胸廓双侧对称，呼吸运动两侧对称，肋间隙正常。两肺叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散。心界无扩大，心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及杂音，未闻及心包摩擦音。腹平，未见腹壁浅静脉曲张，未见肠型及蠕动波。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，莫菲征阴性，麦氏点压痛阴性。肝浊音界存在，肝区叩击痛阴性，移动性浊音阴性，肾区叩击痛阴性，肠鸣音正常。脊柱无畸形，无侧弯，各棘突无压痛及叩击痛，活动度可，四肢肌力肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查辅助检查：甲状腺功能(2018-07-23本院)：游离三碘甲状原氨酸22.01pg/ml，游离甲状腺素7.77ng/dl，促甲状腺激素0.005uIU/ml，甲状腺球蛋白抗体134.6IU/ml，甲状腺过氧化物酶抗体146.3IU/ml，促甲状腺受体抗体7.67IU/L。血常规(2018-07-23本院):红细胞:4.87*10^12/L、血小板:333*10^9/L、白细胞:8.28*10^9/L、血红蛋白:110g/L。第三阶段：（示教室）1、总结临床特点2、病例分析讨论3、归纳诊断和治疗4、记录该患者临床特点1.患者崔嘉倩，女，23岁，因“心慌手抖消瘦1月余”入院。患者于1月前无明显诱因下出现发热，最高体温，于当地医院输液治疗，效果欠佳，仍反复发热，且患者活动后时有心慌，不自主手抖，多食易饥，消瘦，伴有多汗，性格改变。患者发现颈部增粗，遂来我院就诊2.体格检查：甲状腺I°肿大，质地软，无压痛，心率110次/分，肺腹部查体无明显异常。3.辅检：甲状腺功能：游离三碘甲状原氨酸22.01pg/ml，游离甲状腺素7.77ng/dl，促甲状腺激素0.005uIU/ml，甲状腺球蛋白抗体134.6IU/ml，甲状腺过氧化物酶抗体146.3IU/ml，促甲状腺受体抗体7.67IU/L。血常规(2018-07-23本院):红细胞:4.87*10^12/L、血小板:333*10^9/L、白细胞:8.28*10^9/L、血红蛋白:110g/L。。1.甲亢的概念、分类、临床表现、体征？2.甲亢的实验室检查、诊断思路？3.甲亢的鉴别诊断、并发症、治疗方案？概念甲状腺功能亢进症（Hyperthyroidism）：甲状腺组织增生、功能亢进，产生和分泌甲状激素过多所引起的甲状腺毒症，简称甲亢甲状腺毒症（Thyrotoxicosis）：血循环中过多甲状腺激素（TH）引起的以神经、循环、消化系统兴奋性增高和代谢亢进为主要特征的临床综合征。甲状腺激素功能产热效应：TH提高绝大多数组织的耗氧量，增加产热对蛋白质、糖、脂肪代谢的影响1）蛋白质：激素过多时，加速蛋白质的分解激素分泌不足时，蛋白质合成减少，肌肉无力2）糖：促进小肠粘膜对糖的吸收，增强糖原分解，抑制糖原合成，因此有升高血糖的趋势。3）脂肪：促进脂肪酸的氧化，增强儿茶酚胺与胰高血糖素对脂肪的分解作用对神经系统的影响：促进神经系统的发育，提高交感神经系统兴奋性甲亢分类甲状腺性甲亢毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病）最常见桥本甲亢多结节性毒性甲状腺肿滤泡性甲状腺癌毒性甲状腺腺瘤（自主性高功能甲状腺结节或腺瘤）新生儿甲亢碘甲亢等垂体性甲亢异位性TSH综合征（伴瘤综合征）卵巢甲状腺肿甲状腺炎性甲状腺毒症Graves病Graves病（简称GD）又称弥漫性毒性甲状腺肿、Basedow、Parry病，是一种伴TH分泌增多的器官特异性自身免疫性疾病占全部甲亢80-85%，患病率1%，发病率15-50/10万女性高发，女性：男性=4~6：1特点：高代谢症群、甲状腺弥漫性肿大、眼征、胫前粘液性水肿临床表现甲状腺激素分泌过多症候群弥漫性甲状腺肿大甲亢眼症浸润性皮肤病变临床表现甲状腺激素分泌过多症候群能量代谢：怕热、多汗、皮肤潮湿、低热、体重减轻神经系统：多言多动、焦躁易怒、失眠不安、思想不集中、幻想、手舌振颤心血管系统：心悸、心动过速、心律失常、S1亢进、心脏扩大、脉压增大内分泌系统：交感兴奋消化系统：多食消瘦、排便次数增多肌肉和骨骼系统：肌无力、肌萎缩、周期性麻痹、骨质疏松、增生性骨膜下骨炎生殖系统：月经减少、阳痿、男性乳房发育造血系统：淋巴、单核细胞增多、白细胞总数减少、贫血、血小板减少淡漠型甲亢：老年患者；甲状腺常不肿大但结节多见，乏力、厌食；抑郁、嗜睡；体重减轻体征甲状腺：Graves甲亢：弥漫性肿大，质软或韧，无压痛，甲状腺上下极可触及震颤闻及血管杂音结节性甲状腺肿伴甲亢---多结节自主高功能腺瘤---单结节心血管系统：心率增快心脏扩大心律失常--早搏、心房纤颤脉压增大（甲亢特征性表现）浸润性皮肤病变多见于胫前、足背皮肤厚而硬，酷似橘皮眼部表现非浸润性突眼：TH所致交感兴奋及β肾上腺素能样作用致眼外肌和提上睑肌张力增高有关。浸润性突眼：Graves眼病（GO），眶后组织的自身免疫炎症，因眶内软组织肿胀、增生和眼肌明显病变所致。症状明显，预后差，可导致失明。甲亢眼症非浸润性突眼1.轻度突眼：突眼度不超过18毫米;2.Stellwag征：瞬目减少,炯炯发亮;3.Dalrymple征：上睑挛缩，眼裂增宽;4.vonGraefe征：上睑挛缩症5.Joffroy征：皱额减退症6.Mobius征：辐辏无能症见于50％的病例，与病程、甲亢严重程度无关浸润性突眼1.症状：眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降2.眼球显著突出,突眼度多超过18毫米,多不对称，少数患者仅有单侧突眼3.眼睑肿胀，结膜充血水肿4.眼球活动受限，严重者眼球固定5.眼睑闭合不全甲状腺相关性眼病分级NOSPECS0级无症状及体征Nosignsorsymptoms1级仅有体征，无症状。突眼度在22mm以内Onlysigns2级软组织受累，有症状及体征Soft-tissueinvolvements3级突眼度大于22mmProptosis4级眼外肌受累Extraocularmuscleinvolvement5级角膜受累Cornealinvolvement6级视力下降，视神经受累Sightloss实验室诊断TT3、FT3、TT4、FT4升高s-TSH下降,一般0.1mIU/L诊断价值：sTSHFT3FT4TT3TT4甲状腺吸碘率升高，高峰提前(N:24h20%~45%)TRAb阳性（阳性率80-100%）其他：TRH兴奋试验T3抑制试验影像学检查（B超、MRI）实验室及其他检查血清甲状腺激素测定TT4、TT3：是检测甲状腺功能的基本指标，但易受多种因素的影响，总的TT4（或TT3）由结合的和游离的两部分构成，大部份与蛋白结合（主要为TBG），游离仅占10%左右，仅游离部份有生物作用。影响TBG的因素妊娠\雌激素TBG糖皮质激素雄激素低蛋白血症TBGFT3、FT4判定甲功状态的敏感指标，不受TBG的影响；免疫放射法(IRMA)免疫化学发光法（ICMA）更灵敏反映甲状腺功能状态，也反映下丘脑-垂体-甲状腺轴功能的敏感指标。对亚临床甲亢和甲减具有更重要意义。甲状腺性甲亢时降低，甲减时升高。垂体性甲亢时升高，甲减时降低。TSH测定诊断符合率90%；不作常规检查与亚甲炎、产后甲状腺炎、碘甲亢鉴别正常3小时5-25％，24小时20-45％患者3小时25％，24小时45％，且高峰前移。缺碘性甲状腺肿：升高但高峰不前移亚急性甲状腺炎、碘甲亢、外源TH引起的甲亢：降低131I摄取率机理：T3T4增高反馈抑制TSH，TSH不被TRH兴奋方法：TRH400ug静脉推注结果：TSH升高—排除本病TSH不升高—支持甲亢诊断TRH兴奋试验副作用少，适于冠心病或甲亢的病人，但TSH对TRH无反应也可见于儿童、精神疾病和腺垂体疾病。TRH兴奋试验诊断思路临床有高代谢及系统功能高亢的表现，尤其有甲状腺肿及突眼者要考虑本病。查血T3、T4、FT3、FT4、TSH轻症及不典型病例查甲状腺摄131I率必要时做TRH兴奋试验有明显甲亢表现者应测定抗甲状腺抗体、肝功能、血常规(淋巴、单核细胞增多、白细胞总数减少、贫血、血小板减少)甲状腺有结节者作甲状腺核素显像或B超有气管受压或怀疑胸骨后甲状腺肿者需作X线检查怀疑亚急性甲状腺炎致甲亢者尽早作甲状腺摄131I率GD的诊断标准甲状腺功能亢进甲状腺弥漫性肿大TAO胫前黏液性水肿TRAb，TPOAb，TGAb阳性其中前两项为必备条件，后三项为辅助条件鉴别诊断与引起甲状腺功能亢进的其他疾病鉴别慢性淋巴细胞性甲状腺炎毒性甲状腺腺瘤亚急性甲状腺炎多结节性毒性甲状腺肿单纯性甲状腺肿，眶内肿瘤神经症其他结节性甲肿伴甲亢：有甲状腺肿病史;临床甲亢表现;甲状腺结节性肿大;T3、T4↑，TSH↓;中老年病人多见;扫描可见多发热结节或冷热结节自主功能性腺瘤：甲状腺单结节直径一般在4cm以上;临床甲亢表现;T3、T4↑，TSH↓;甲扫：腺瘤部位热结节;其余部位显影淡或不显影亚甲炎：有发热等全身症状;甲状腺肿大疼痛;（放射）;T3、T4↑、TSH↓;131I摄取↓;对激素治疗有特殊效果桥本甲状腺炎桥本氏甲亢：临床表现与Graves甲亢相似;但甲状腺质地较韧;血清TgAbT和TPOAb高滴度;对抗甲状腺药物治疗反应敏感桥本假性甲亢(桥本一过性甲亢）：破坏引起;甲亢一过性;131I摄取降低治疗一般治疗甲状腺功能亢进的治疗药物治疗放射性碘治疗手术治疗适应症：①病情轻②甲状腺轻中度肿大③年龄在20岁以下④妊娠甲亢⑤年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病不能耐受手术者６术前和１３１Ｉ治疗前７术后复发不宜１３１Ｉ