甲亢的特殊表现及处理

甲亢的特殊表现及处理正常甲状腺解剖示意图甲状腺气管甲状腺的位置,甲状旁腺附着在甲状腺的背面甲状软骨甲状腺解剖图组织暴露于过量甲状腺激素中的一组临床综合征甲状腺毒症Thyrotoxicosis1、定义：是指血循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。2、机制：甲状腺合成、分泌的甲状腺激素过多(甲亢),或甲状腺因破坏而单纯释放甲状腺激素过多(甲状腺炎)或其他原因(如异位甲状腺组织的功能亢进或外源性甲状腺素的使用等)甲状腺毒症(thyrotoxicosis)甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism，甲亢)定义：是指甲状腺腺体本身合成并分泌过多的甲状腺激素（hyroidhormone,TH）,而导致的以高代谢为主要表现的一组临床综合征，其中以自身免疫紊乱所导致的弥漫性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进、即Graves病（GD)最为常见。甲状腺毒症病因甲状腺功能亢进类型多种原因导致甲状腺激素合成和分泌过多引起的临床综合征非甲状腺功能亢进类型1.弥漫性毒性甲状腺肿（toxicdiffusegoiter,Gravesdisease,Basedowdisease）2.桥本甲状腺毒症(Hashitoxicosis)3.新生儿甲亢(neonatalhyperthyroidism)4.多结节性毒性甲状腺肿(toxicmultinodulargoiter)5.甲状腺自主高功能腺瘤（Plummerdisease,toxicadenoma）6.滤泡状甲状腺癌(Follicularthyroidcancer)7.碘致甲状腺功能亢进症（碘甲亢，IIH）8.妊娠一过性甲状腺毒症(GTT)9.垂体性甲亢甲状腺功能亢进症类型（甲亢）亚急性甲状腺炎无症状性甲状腺炎（silentthyroiditis)慢性淋巴细胞性甲状腺炎(包括萎缩性甲状腺炎）产后甲状腺炎（PPT）外源甲状腺激素替代异位甲状腺激素产生(如卵巢畸胎瘤含异位甲状腺组织,吸碘率降低）非甲状腺功能亢进类型在各种原因引起的甲亢中，以弥漫性甲状腺肿伴甲亢（Gravesdisease）最常见，占所有甲亢的80%～85%概念Graves病（弥漫性毒性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进症），由于甲状腺腺体本身分泌过多甲状腺激素入血导致多系统或器官代谢活动过高的一组症候群。是器官特异性自身免疫疾病。临床主要表现为：1.甲状腺毒症2.弥漫性甲状腺肿（toxicdiffusegoiter）3.眼征4.胫前黏液性水肿（localisedmyxedema）Graves病患者病因和发病机制遗传自身免疫体液免疫细胞免疫环境因素GD的病因Graves病的发生与自身免疫有关，属器官特异性自身免疫病与慢性淋巴细胞性甲状腺炎、产后甲状腺炎等同属于自身免疫性甲状腺疾病（AITD）与其它自身免疫性疾病伴发：T1DM、Addision病、白癜风等遗传因素有显著遗传性,与HLA、CTLA4、PTPN22、CD40、IL-2R、Tg、TSHR等基因有关，是一个复杂的多基因疾病。GD的发生存在家族聚集性同胞兄妹发病危险为11.6%单卵双胞胎发病有较高的一致率免疫因素—自身免疫甲状腺内有TSH受体(TSHR)特异性的T细胞浸润，活化后释放细胞因子,其中IL-10刺激B细胞分泌TSH受体抗体（TRAb，IgG1型），也叫TBII(TSH-bindinginhibitoryimmunoglobulin）TRAb有2种：1)TSAb:TSHRstimulationantibody2)TSBAb:TSHRstimulation-blockingantibodyTRAb在Graves病的致病意义1）TSAb是GD的致病性抗体。TSAb与TSH受体结合，激活腺苷酸环化酶信号系统，导致甲状腺细胞增生和甲状腺激素合成、分泌增加。95%未经治疗的GD患者TSAb阳性，母体的TSAb阳性也可以通过胎盘，导致胎儿或新生儿发生甲亢。TRAb在Graves病的致病意义2）TSBAb与TSHR结合，占据了TSH的位置，使TSH无法与TSHR结合，所以产生抑制效应，甲状腺细胞萎缩，甲状腺激素产生减少。TSBAb是自身免疫甲状腺炎（autoimmunethyroiditis,AIT)导致甲减的原因之一。因为GD和AIT同属于AITD（自身免疫性甲状腺病），所以50%-90%的GD患者也存在针对甲状腺的其他自身抗体。可能参与发病因素环境因素应激:诱发自身免疫反应细菌感染耶尔森肠杆菌Yersiniaenterocolitica性激素:女性多见锂剂环境碘吸烟甲状腺毒症表现高代谢综合征精神、神经系统心血管系统消化系统肌肉骨骼系统生殖系统内分泌系统造血系统高代谢综合征交感神经兴奋性增高和新陈代谢加速：疲乏无力怕热多汗多食易饥皮肤潮湿体重明显下降精神、神经系统多言多动紧张焦虑易怒失眠思想不集中记忆减退幻想亚躁狂症精神分裂症偶淡漠抑郁手、舌震颤腱反射亢进心血管系统心悸气短心动过速：多为窦性收缩增强：心尖区S1亢进，I～II级收缩期杂音脉压差增大：收缩压↑舒张压↓心律失常：房颤多见，也见房早、房扑、房室阻滞心脏增大心衰消化系统食欲亢进排便次数增加重者肝大、肝功异常、黄疸恶心、呕吐厌食、食欲下降脾大肌肉骨骼系统甲状腺毒症性周期性瘫痪（TPP）：20～40岁亚洲男性好发甲亢性肌病、肌无力、肌萎缩合并重症肌无力骨质疏松：尿钙、磷、羟脯氨酸增多增生性骨膜下骨炎生殖系统月经减少闭经阳痿及男性乳腺发育血PRL、促性腺激素增高内分泌系统早期肾上腺皮质可增生肥大，功能偏高早期血ACTH、24h尿17－OH升高，后下降晚期肾上腺皮质功能减退，甚至不全，血CORT降低造血系统周围淋巴细胞绝对值、百分比增多单核细胞增多白细胞总数偏低血小板寿命缩短贫血甲状腺肿弥漫性、对称性甲状腺肿质地软肿大程度与甲亢轻重无明显关系左右叶上下极可触及震颤，闻及血管杂音此为GD特有的体征少数无甲状腺肿或胸骨后甲状腺肿弥漫性甲状腺肿甲状腺左叶、右叶和峡部弥漫性肿大眼征25％～50％有眼征按病变程度分非浸润性突眼（单纯性突眼）浸润性突眼（Graves眼病）眼征非浸润性突眼：突眼18mmStellweg征：瞬目减少，双目炯炯有神Dalrymple征：眼裂增宽、上睑挛缩、平视时角膜上缘外露vonGraefe征：上睑迟滞：下视时上眼睑不能随眼球下落，出现白色巩膜Joffroy征：皱额不能：上看时额纹消失Mobius征：近视辐辏不良机理：交感神经兴奋，眼外肌、提上睑肌张力增高，预后良好眼征单纯性突眼（1）甲亢患者双侧眼球对称性突出，上睑挛缩甲亢患者单纯性突眼，同时可见双侧甲状腺弥漫性肿大单纯性突眼（2）眼征浸润性突眼突眼度超过16mm（女）、18.6mm（男）眼内异物感畏光、流泪结膜充血复视眼睑肥厚复视、斜视重者眼球固定角膜外露双突眼度差3mm失明浸润性突眼（1）眼球突出，球结膜充血水肿，眼睑肿胀球结膜充血水肿，角膜溃疡浸润性突眼（2）Graves眼病病情评估分级眼睑挛缩软组织受累突眼复视角膜暴露视神经轻度＜2mm轻度＜3mm无或一过性无正常中度≥2mm中度≥3mm非持续性轻度正常重度≥2mm重度≥3mm持续性轻度正常威胁视力————严重压迫Graves眼病临床活动状态评估（CAS）序号项目本次就诊与上次就诊比较评分1球后疼痛超过4周×124周之内眼运动时疼痛×13眼睑发红×14结膜发红×15眼睑肿胀×16球结膜水肿×17泪阜肿胀×18突眼度增加2mm×19任一方向眼球运动减少5°以上×110视力下降≥1行×1甲亢危象甲状腺功能亢进性心脏病淡漠型甲亢T3型和T4型甲亢亚临床甲亢妊娠期甲亢胫前黏液性水肿Graves眼病特殊临床表现甲状腺危象(thyroidcrisis）是甲状腺毒症急性加重的一个综合征[机制]（1）血液中甲状腺激素(FT3,FT4)急剧增高（2）应急因素使机体各系统对儿茶酚胺的敏感性急剧增高[诱因]感染、手术、创伤、放射性碘治疗、严重疾病、过服TH制剂、严重精神创伤等[临床表现]（1）高热，体温超过39℃，大汗（2）心动过速，心率超过140次/分，房颤，房扑（3）神志障碍，躁动，昏迷（4）恶心，呕吐，腹泻，偶有黄疸（5）循环衰竭休克（6）心衰，肺水肿甲状腺危象(thyroidcrisis）甲状腺毒症性心脏病（thyrotoxicheartdisease)占甲亢10％～22％，随年龄增长而增加甲亢心的诊断标准：多年不愈的甲亢病史有心律失常、心脏扩大及心力衰竭之一排除器质性心脏病甲亢控制后，心律失常、心脏增大、心力衰竭恢复才可诊断淡漠型甲亢老年患者多见症状体征不明显多以淡漠表现为主起病隐袭，易误诊老年突然消瘦、突发房颤应警惕T3型和T4型甲亢T3型：疾病早期、治疗中、治疗后复发、缺碘地区甲亢症状轻FT3、TT3增高，FT4、TT4正常，TSH水平降低131I吸收率增加，不受外源T3抑制T4型：GD伴严重躯体疾病或碘甲亢TT4、FT4升高，TT3、FT3正常或偏低亚临床甲亢FT3、FT4正常，TSH降低疾病早期、治疗后可持续存在转为典型甲亢无症状或有某些轻微表现排除下丘脑－垂体疾病等致低TSH妊娠期甲亢因TBG增高，需查TSH、FT3、FT4妊娠合并甲亢HCG相关性甲亢妊娠一过性甲状腺毒症（GTT）HCG在妊3月达高峰与TSH相同的α亚单位，相似的β亚单位和受体亚单位。绒毛膜癌、葡萄胎、多胎妊娠TRAb阴性，血HCG显著升高胫前粘液性水肿约5％，胫骨前下1/3、足背、踝关节、肩部、手背面部等常与浸润性突眼同时或先后发生皮肤粗糙、棕红色、暗红色突起斑块、毛囊角化、树皮样胫前黏液性水肿(1)胫前黏液性水肿(2)胫前黏液性水肿(3)杵状指Graves病有指端皮下组织增厚，还可有手指骨膜增生Graves眼病5%患者以眼病为主,称甲状腺功能正常型Graves眼病(EGO)EGO多见于男性，单眼受累占10%-20%诊断EGO应先排除眼部其它疾病实验室和其他检查一、甲状腺激素二、反映垂体-甲状腺轴负反馈调节的指标二、自身抗体三、影像学T4,T3和rT3的化学结构甲状腺激素直接反映甲状腺毒症的指标1.TT4、FT42.TT3、FT3血清甲状腺激素测定TT3、TT4：血清中99.95％与蛋白结合，其中80％-90％与TBG结合,受结合量、结合力变化的影响影响因素：TBG↑：妊娠、病毒性肝炎、遗传性TBG增多症、某些药物（雌激素、口服避孕药、三苯氧胺等）TBG↓：低蛋白血症、遗传性TBG缺乏症、药物（雄激素、糖皮质激素、生长激素等）TT3、TT4的临床意义是反映甲状腺功能状态最佳指标甲亢时增高，甲减时降低甲亢时，TT3增高较TT4早TT3对轻型甲亢、早期甲亢、甲亢治疗后复发的诊断更敏感T3型甲亢的诊断主要依赖于血清TT3；T4型甲亢甲减：TT4降低更明显，早期TT3可正常。TT4在甲减诊断中起关键作用血清甲状腺激素测定FT3、FT4：量微是发挥生物效应的主要部分不受血清TBG影响，直接反映甲状腺功能状态敏感性、特异性均高于TT3、TT4诊断临床甲亢的主要指标影响FT4测定的因素：血清TBG明显异常、家族性异常白蛋白血症、内源性T4抗体、某些非甲状腺疾病（如肾衰竭）药物的影响：FT4↑：胺碘酮、肝素FT4↓：苯妥英钠、利福平等可加速T4在肝脏代谢反映垂体-甲状腺轴负反馈调节的指标TSH测定TRH兴奋试验131I摄取率T3抑制试验血清TSH测定方法经历了4个阶段：放射免疫法—RIA：灵敏度差，1～2mIU/L，下限值为0mIU/L，可诊断原发性甲减免疫放射法—IRMA：0.1～0.2mIU/L，能诊断甲亢免疫化学发光法—ICMA：0.01～0.02mIU/LsTSH（sensit