实习生讲课降压药的合理应用

降压药物的合理应用苍南县人民医院药剂科林小波大纲降压药的联合应用高血压的药物治疗高血压的非药物治疗高血压的治疗目标和原则高血压的定义和分级服用降压药的注意事项一、高血压的定义和分级世界卫生组织/国际高血压联盟规定：18岁以上成人未应用降压药者的血压≥140/90mmHg(18.7/12.0kPa)者为高血压。高血压的基本定义：高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管损害的疾病;是最常见的慢性病；是心脑血管病最主要的危险因素。在未使用降压药物的情况下，经非同日（一般间隔2周）三次测量，血压≥140和/或≥90mmHg，可考虑诊为高血压。医院常用的血压计种类血压水平的判断和分级收缩压（mmHg)舒张压（mmHg)正常血压12080正常高值120-13980-89高血压≥140≥90I级高血压（轻度）140–15990-99II级高血压（中度）160–179100-109III级高血压（重度）≥180≥110单纯收缩期高血压≥14090二、高血压的治疗目标和原则建议将收缩压及舒张压降至140/90mmHg以下。老年患者的血压降至150/90mmHg以下。有糖尿病或肾病的患者，降压目标是130/80mmHg以下。如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低，尽可能降至120/80mmHg以下。但老年糖尿病患者或冠心病患者DBP降低到60mmHg以下时，可能会增加心血管事件的风险。在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。治疗目标小剂量初始治疗应采用较小的有效治疗剂量，根据需要，逐步增加剂量。降压药物需要长期或终身使用。尽量应用长效制剂尽可能使用一天一次给药而有持续24小时降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压。使用中、短效制剂，则需每天2-3次用药，已达到平稳控制血压。联合用药以增加降压效果又不增加不良反应，在低剂量单药治疗疗效不满意时，可以采用两种或多种降压药物联合治疗。一般2级以上高血压为达到目标血压常需联合治疗。对血压≥160/100mmHg或中危及以上患者，起始可采用小剂量两种药联合治疗，或用小剂量固定复方制剂。个体化根据患者具体情况和耐受性及个人意志或长期承受能力，选择适合患者的降压药物。基本原则1、坚持预防为主2、非药物治疗有轻度降压作用3、具体内容：合理膳食限盐少脂适量运动控制体重戒烟限酒心理平衡三、高血压的非药物治疗内容目标减少钠盐摄入每人每日食盐小于6克合理饮食减少膳食脂肪；适量蔬菜水果每日1斤规律运动每周3-5次中量运动控制体重BMI24kg/m²（正常18.5-23.9kg/m²）戒烟坚决戒烟限酒不提倡饮白酒；如饮酒，则每日白酒小于1两;葡萄酒小于2两；啤酒小于5两心理平衡调节情绪，缓解压力体重指数=体重（公斤）/身高（米）²非药物疗法的内容和目标四、高血压的药物治疗1、钙离子通道阻滞剂（CCB）2、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）3、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）4、β受体阻滞剂（βRB）5、利尿剂6、α受体阻滞剂（αRB）7、肾素抑制剂8、固定复方制剂抗高血压药物的作用部位利尿药脑肾可乐定美加明利血平胍乙啶哌唑嗪氯沙坦普萘洛尔肼屈嗪、硝苯地平、氨氯地平、米诺地尔卡托普利（ß受体）（AT1受体）（ACE）（α受体）心按电压依赖性钙通道的亚型，可分为1、选择性钙通道阻滞剂1类维拉帕米苯烷胺类2类硝苯地平二氢吡啶类3类地尔硫卓苯并硫氮卓类2、非选择性钙通道阻滞剂4类氟桂利嗪类5类普尼拉明类等按发明应用的年代，可分为第一代：硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓等，为传统的药物。第二代：非洛地平、尼莫地平、尼群地平等，为二氢吡啶类血管高选择性药物。第三代：拉西地平、氨氯地平等，半衰期长，作用持久。分类1、钙离子通道阻滞剂（CCB）钙离子通道阻滞剂主要通过阻断血管平滑肌细胞上的钙离子通道发挥扩张血管降低血压的作用。钙离子通道阻滞剂包括二氢吡啶类钙拮抗剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂。⑴二氢吡啶类钙拮抗剂：硝苯地平、尼群地平、拉西地平、氨氯地平和非洛地平等。⑵非二氢吡啶类钙拮抗剂：维拉帕米、地尔硫卓。钙拮抗剂降压起效迅速，降压疗效和降压幅度相对较强，短期治疗一般能降低血压10％-15％，剂量和疗效呈正相关关系。作用机制适应症禁忌症适应症：适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、伴稳定性心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化及周围血管病患者。禁忌症：二氢吡啶类CCB没有绝对禁忌症，但心动过速与心力衰竭患者应慎用，如必须使用，则应慎重选择特定制剂，如氨氯地平等分子长效药物。非二氢吡啶类药物则2-3度房室传导阻滞、心力衰竭患者禁止使用。⑴二氢吡啶类的不良反应：反射性交感神经激活导致心跳加快、面部潮红、脚踝部水肿、牙龈增生等。⑵非二氢吡啶类的不良反应：抑制心脏收缩功能和传导功能，有时也会出现牙龈增生。不良反应⑴、应避免将非双氢吡啶类钙离子通道阻滞剂（如地尔硫卓，维拉帕米）与β受体阻滞剂合用，以免加重或诱发对心脏的抑制作用。⑵、肾功能衰竭对CCB药物代谢动力学影响很小，故CCB可用于终末期肾病。在服用各种二氢吡啶类CCB时，应注意不要同时饮用葡萄柚及塞维利亚橙汁（它们能干扰此类药物的代谢，可导致药物浓度峰值增加3倍以上）。CCB不能被透析。⑶、具有负性肌力作用的CCB对心梗后伴左室射血分数（LVEF）下降、无症状的心力衰竭患者可能有害，不宜应用。当发生心力衰竭合并有高血压或者心绞痛时，CCB宜选氨氯地平或者非洛地平，长期应用安全性高。临床应用常见钙离子通道阻滞剂常见钙离子通道阻滞剂根据活性部位化学结构分类：⑴巯基类：代表药物是卡托普利。⑵羧基类：代表药物是依那普利，还有培哚普利等。⑶磷酸基类：代表药物是福辛普利。根据药代动力学特点分类：⑴前体药类：代表药物是依那普利，其他有培哚普利。⑵活性药类：代表药物是赖诺普利。⑶卡托普利类：同时具有前体药和活性药的特征，代表药物是卡托普利。2、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）分类血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）主要通过抑制血管紧张素转化酶阻断肾素血管紧张素系统发挥降压作用。降压起效缓慢，逐渐增强，在3-4周时达最大作用，限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可使起效迅速和作用增强。ACE抑制剂具有改善胰岛素抵抗和减少尿蛋白作用。作用机制适应症：尤其适用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后伴心功能不全、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。禁忌症：对ACEI曾有致命性不良反应（如血管神经性水肿）。血肌酐水平显著增高3mg/dl（265.2μmol/L）或无尿性肾功能衰竭。双侧肾动脉狭窄、高钾血症及妊娠妇女。有症状性低血压（SBF90mmHg）。左室流出道梗阻患者。严重心力衰竭伴低钠血症等。适应症禁忌症最常见不良反应为持续性干咳，多见于用药初期，症状较轻者可坚持服药，不能耐受者可改用ARB。干咳一般在停药2W内可逐渐消失。其他不良反应有低血压、皮疹，偶见血管神经性水肿及味觉障碍。血管神经性水肿的处理：立即停用本药，皮下注射肾上腺素、静脉注射氢化可的松。长期应用有可能导致血钾升高，应定期监测血钾和血肌酐水平。不良反应治疗心力衰竭应从极小剂量开始，若可以耐受每隔3-7d逐渐加量，滴定过程及剂量需个体化。起始治疗后1-2W应监测肾功能和血钾。ACEI对于心力衰竭患者（除非有禁忌症）应无限期、终身应用，一般与利尿剂合用，避免突然撤除；并且尽早联用β受体阻滞剂，有协同作用。出现血管神经性水肿的患者终生禁用ACEI，换用血管紧张素受体阻断剂要极度谨慎。临床应用常见血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）1、根据对受体的作用分为选择性和非选择性两类。非选择性药物如沙拉新能阻断所有各型Ang（血管紧张素）Ⅱ受体；选择性药物又可分为选择性AT1受体拮抗剂和AT2受体拮抗剂。目前临床使用的均为选择性AT1受体拮抗剂。2、根据药代动力学，分为前体药和活性药。氯沙坦、坎地沙坦酯、奥美沙坦酯等为前体药物。氯沙坦较为特殊，母体药和代谢产物都具有活性。3、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）分类血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂作用机理是阻断血管紧张素Ⅱ型受体发挥降压作用。降压作用起效缓慢，但持久而平稳，一般在6-8周时才达最大作用，作用持续时间能达到24小时以上。作用机制适应症：尤其适用于伴左室肥厚、心力衰竭、心房颤动预防、糖尿病肾病、代谢综合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者，以及不能耐受ACEI的患者。禁忌症：双侧肾动脉狭窄、妊娠妇女、高钾血症者。适应症禁忌症常见的有如头痛、眩晕、心悸、低血压；少见的有咳嗽、肾功能恶化、血管性水肿等，偶有腹泻。长期应用可，应注意监测血钾及肌酐水平变化。不良反应升高血钾从小剂量起用，在患者耐受的基础上上逐步增至推荐剂量或靶剂量；在开始应用ARBS及改变剂量的1-2W内，应监测血压、肾功能和血钾。降压作用起效缓慢，平稳增强，一般在6-8W时才达最大作用。限制钠盐摄入或合并使用利尿剂可使起效迅速和作用增强。除了氯沙坦外，多数ARBS随剂量增大降压作用增强。临床应用常见的血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）按选择性，分为选择性的β1受体阻滞剂和非选择性的β受体阻滞剂。也可按是否具有内在拟交感活性（ISA）、膜稳定性（MSA）或组织亲和力（水溶性/脂溶性）不同分类。4、β受体阻滞剂（βRB）分类主要通过抑制过度激活的交感神经活性、抑制心肌收缩力、减慢心率发挥降压作用。降压起效较迅速、强力，持续时间各种β受体阻滞剂有差异。作用机制适应症：β受体阻滞剂尤其适用于伴快速性心律失常、冠心病心绞痛、慢性心力衰竭、交感神经活性增高以及高动力状态的高血压患者。禁忌症：高度心脏传导阻滞、为禁忌症。慢性阻塞型肺病、运动员、周围血管病或糖耐量异常者慎用；必要时也可慎重选用高选择性β受体阻滞剂。适应症禁忌症哮喘患者常见的不良反应有疲乏、肢体冷感、激动不安、胃肠不适等，还可能影响糖、脂代谢。长期应用者突然停药可发生反跳现象，即原有的症状加重或出现新的表现，较常见有血压反跳性升高，伴头痛、焦虑等，称之为撤药综合征。不良反应如果在应用βRB降压时需加药，应优先考虑CCB，而不加用噻嗪类利尿剂，避免增加糖尿病的危险。实验证明，βRB的降压效果大致如下：比索洛尔10mg=美托洛尔100mg=阿替洛尔100mg=普萘洛尔160mg。临床应用为什么呢？长期大剂量应用噻嗪类利尿剂可引起代谢紊乱，造成低血钾、高血糖，血中总胆固醇、甘油三酯及低密度脂蛋白胆固醇含量升高。不宜用于糖尿病、高脂血症和痛风病人。常见的β受体阻滞剂（βRB）按药效可分为：1、高效利尿剂：速尿、布美他尼、托拉塞米。（适用于高血压危险和伴肾衰的患者）2、中效利尿剂：主要为噻嗪利尿药。（一线药物）3、低效利尿剂：螺内酯、氨苯蝶啶等。总体来说，利尿剂主要包括噻嗪类利尿剂、袢利尿剂、保钾利尿剂与醛固酮受体拮抗剂等几类。5、利尿剂分类通过利钠排水、降低高血容量负荷发挥降压作用。降压起效较平稳、缓慢，持续时间相对较长，作用持久，服用2-3周后作用达高峰。作用机制肾脏泌尿生理及利尿药作用部位适应症：尤其适用于老年和高龄老年高血压、单独收缩期高血压或伴心力衰竭患者，也是难治性高血压的基础药物之一。禁忌症：禁用于痛风，肾功能不全，肝昏迷，低血钾，超量服用洋地黄患者。适应症禁忌症不良反应与剂量密切相关，故通常应采用小剂量。噻嗪类利尿剂可引起低血钾，长期应用者应定期监测血钾，并适量补钾。保钾利尿剂在利钠排水的同时不增加钾的排出，在与其他具有保钾作用的降压药ACEI或ARB合用时需注意发生高钾血症的危险。螺内酯长期应用有可能导致男性乳房发育等不良反应。不良反应低血钾问题：可合用留钾利尿药或ACEI。怎么办？袢利尿剂适合用于大多数慢性心力衰竭患者，而噻嗪类更适用于合并高血压、轻度水钠潴留和肾功能正常的心力衰竭患者，缘于其有更长久的抗高血压效应。利尿剂缓解心力衰竭症状较其他药物迅速，必须最早应用；小剂量开始，逐渐