糖尿病药物

糖尿病指标糖代谢分类静脉血浆葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FPG）糖负荷后2小时血糖正常血糖（NGR）6.17.8空腹血糖受损（IFG）6.1～7.07.8糖耐量减低（IGT）7.07.8～11.1糖尿病（DM）≥7.0≥11.12010年ADA指南已将HbA1c≥6.5%作为糖尿病诊断标准之一糖尿病分类1型糖尿病2型糖尿病妊娠糖尿病特殊类型的糖尿病1型糖尿病特点：◆发病年龄通常小于30岁◆起病迅速◆中度至重度的临床症状◆明显体重减轻◆体型消瘦◆常有酮尿或酮症酸中毒◆空腹或餐后的血清C肽浓度明显降低或缺如◆出现自身免疫标记：如谷氨酸脱羧酶（GAD）抗体，胰岛细胞抗体（ICA)，人胰岛细胞抗原2抗体（IA-2A)等血糖监测HbA1c是评价长期血糖控制的金指标，也是指导临床调整治疗方案的重要依据之一。标准的HbA1c检测方法的正常值范围为4%～6%，在治疗之初建议每3个月检测1次，一旦达到治疗目标可每3～6个月检查一次。2型糖尿病的控制目标血糖a（mmol/L）空腹3.9～7.2非空腹≤10.0HbA1c（%）7.0血压（mmHg）130/80HDL-C（mmol/L）男性1.0女性1.3甘油三酯（mmol/L）1.7LDL-C（mmol/L）未合并冠心病2.6合并冠心病2.07体重指数（kg/m2）24尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男性2.5(22mg/g)女性3.5(31mg/g)或：尿白蛋白排泄率20μg/min(30mg/24小时)主动有氧活动（分钟/周）≥150HbA1c与2型糖尿病并发症发生风险的关系糖化血红蛋白（HbA1c）与平均血糖水平的相关关系HbA1c（%）平均血浆葡萄糖水平mg/dlmmol/L61267.071548.6818310.2921211.81024013.41126914.91229816.52型糖尿病高血糖控制的策略和治疗路径如果单纯生活方式不能使血糖控制达标，应开始药物治疗。2型糖尿病药物治疗的首选药物是二甲双胍。如果没有禁忌证，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中。不适合二甲双胍治疗者可选择胰岛素促分泌剂或α-糖苷酶抑制剂。如单独使用二甲双胍治疗而血糖仍未达标，则可加用胰岛素促分泌剂或α-糖苷酶抑制剂（二线治疗）。不适合使用胰岛素促分泌剂或α-糖苷酶抑制剂者可选用TZDs或二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂。不适合二甲双胍者可采用其他口服药间的联合治疗。两种口服药联合治疗而血糖仍不达标者，可加用胰岛素治疗（每日1次基础胰岛素或每日1～2次预混胰岛素）或采用3种口服药间的联合治疗。胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂可用于三线治疗。如基础胰岛素或预混胰岛素与口服药联合治疗控制血糖仍不达标，则应将治疗方案调整为多次胰岛素治疗（基础胰岛素加餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物）。采用预混胰岛素治疗和多次胰岛素治疗时应停用胰岛素促分泌剂。降糖药物口服降糖药GLP-1受体激动剂胰岛素口服降糖药物分为促胰岛素分泌剂磺脲类、格列奈类、DPP-4抑制剂非促胰岛素分泌剂双胍类、TZDs、α-糖苷酶抑制剂二甲双胍主要药理作用通过减少肝葡萄糖的输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖。可以使HbA1c下降1%～2%，并可使体重下降。单独使用二甲双胍不导致低血糖,但二甲双胍与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的危险性。二甲双胍二甲双胍的主要副作用为胃肠道反应。服药时从小剂量开始，逐渐加量是减少不良反应的有效方法。双胍类药物罕见的严重副作用是诱发乳酸性酸中毒。禁用肾功能不全（血肌酐水平男性1.5mg/dl,女性1.4mg/dl或肾小球滤过率60ml·min-1）、肝功能不全、严重感染、缺氧或接受大手术的患者磺脲类药物促胰岛素分泌剂，主要药理作用是通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，增加体内的胰岛素水平而降低血糖。可以使HbA1c降低1%～2%主要有格列本脲、格列美脲、格列齐特、格列吡嗪和格列喹酮可以导致低血糖，可以导致体重增加有肾功能轻度不全的患者，宜选择格列喹酮TZDs主要通过增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性而降低血糖。马来酸罗格列酮和盐酸吡格列酮可以使HbA1c下降1.0%～1.5%单独使用时不导致低血糖，但与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的风险体重增加和水肿是TZDs的常见副作用TZDs禁用有心力衰、活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限2.5倍以及严重骨质疏松和骨折病史的患者应只能在无法使用其他降糖药或使用其他降糖药无法达到血糖控制目标的情况下，才可考虑使用罗格列酮及其复方制剂（少用）格列奈类药物为非磺脲类的胰岛素促泌剂瑞格列奈、那格列奈和米格列奈通过刺激胰岛素的早期分泌而降低餐后血糖，促进胰岛素分泌及降低餐后血糖的作用较磺酰脲类药快（起效时间为30分钟），其作用的前提是必须有葡萄糖存在，故仅在进餐时才刺激胰岛素分泌、改善血糖水平，空腹时不会对β细胞产生刺激及导致低血糖发生可降低HbA1c0.3%～1.5%常见副作用是低血糖和体重增加，但低血糖的风险和程度较磺脲类药物轻α-糖苷酶抑制剂通过抑制碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇可使HbAlc下降0.5%～0.8%不增加体重，并且有使体重下降的趋势，可与磺脲类、双胍类、TZDs或胰岛素合用α-糖苷酶抑制剂常见不良反应：胃肠道反应如腹胀、排气等如果出现低血糖：使用葡萄糖或蜂蜜DPP-4抑制剂剂通过抑制DPP-4而减少GLP-1在体内的失活，增加GLP-1在体内的水平。GLP-1以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌。西格列汀、沙格列汀和维格列汀可降低HbA1c1.0%不增加低血糖发生的风险，也不增加体重有肾功能不全的患者中使用时，应注意按照药物说明书来减少药物剂量GLP-1受体激动剂通过激动GLP-1受体而发挥降低血糖的作用GLP-1受体激动剂以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌，并能延缓胃排空，通过中枢性的食欲抑制来减少进食量艾塞那肽和利拉鲁肽，均需皮下注射可以使HbA1c降低0.8%剂可以单独使用或与其他口服降糖药联合使用有显著的降低体重作用，单独使用不明显增加低血糖发生的风险常见胃肠道不良反应（如恶心，呕吐等）多为轻到中度，主要见于初始治疗时，副作用可随治疗时间延长逐渐减轻。有胰腺炎病史的患者禁用此类药物。胰岛素1、根据来源和化学结构的不同动物胰岛素、人胰岛素和胰岛素类似物2、根据作用特点的差异超短效胰岛素类似物常规（短效胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物）预混胰岛素（包括预混胰岛素类似物）。胰岛素的起始治疗中基础胰岛素的使用基础胰岛素包括中效人胰岛素和长效胰岛素类似物（当仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂）使用方法：继续口服降糖药治疗，联合中效人胰岛素或长效胰岛素类似物睡前注射。起始剂量为0.2U/(kg·d)。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3～5天调整1次，根据血糖的水平每次调整1～4U直至空腹血糖达标。如3个月后空腹血糖控制理想但HbA1c不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案。起始治疗中预混胰岛素的使用可选择每日1～2次的注射方案（当使用每日2次注射方案时，应停用胰岛素促泌剂）每日1次预混胰岛素：起始的胰岛素剂量一般为0.2U/(kg·d)，晚餐前注射。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3～5天调整1次，根据血糖的水平每次调整1～4U直至空腹血糖达标。每日2次预混胰岛素：起始的胰岛素剂量一般为0.2～0.4U/(kg·d)，按1:1的比例分配到早餐前和晚餐前。根据空腹血糖和晚餐前血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每3～5天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为1～4U，直到血糖达标。胰岛素的强化治疗方案1.多次皮下注射胰岛素（1）餐时+基础胰岛素（2）每日3次预混胰岛素类似物2.持续皮下胰岛素输注（CSII）特殊情况下胰岛素的应用1.初诊糖尿病患者的高血糖2.围手术期3.感染4.妊娠化学名剂量(mg)剂量范围(mg/d)作用时间(h)半衰期(h)格列本脲2.52.5～15.016～2410～16格列吡嗪52.5～30.08～122～4格列吡嗪控释片55～206～122～5格列齐特8080～32010～206～12格列齐特缓释片3030～12012～20格列喹酮3030～18081.5格列美脲1，21～8245二甲双胍250、500、850500～20005～61.5～1.8二甲双胍缓释片500500～200086.2阿卡波糖50100～300米格列醇50100～300瑞格列奈0.5、1、21～164～61那格列奈120120～3601.3罗格列酮44～83～4吡格列酮1515～452(达峰时间)3～7胰岛素制剂起效时间峰值时间作用持续时间短效胰岛素（RI）15～60min2～4h5～8h门冬胰岛素（速效）10～15min1～2h4～6h赖脯胰岛素（速效）10～15min1.0～1.5h4～5h中效胰岛素（NPH）2.5～3h5～7h13～16h长效胰岛素（PZI）3～4h8～10h长达20h甘精胰岛素（长效)2～3h无峰长达30h地特胰岛素（长效)3～4h3～14h长达24h预混胰岛素（70/30）0.5h2～12h14～24h预混胰岛素（50R）0.5h2～3h10～24h(预混门冬胰岛素30)10～20min1～4h14～24h(预混赖脯胰岛素25)15min30～70min16～24h(预混赖脯胰岛素50)15min30～70min16～24h我院降糖药物药名规格用法用量服用时间备注二甲双胍缓释片0.5g0.5gqd，一日不超过2g随餐、餐后对正常人无明显降血糖作用米格列醇片50mg起始25mgtid，维持50mgtid，最大100mgtid随餐第一口经肾排出，未见引起肝功能不全报道阿卡波糖片50mg50mgtid，100mgtid，200mgtid随餐第一口能明显降低餐后血糖，对肝有影响格列齐特80mg30mg80mgtid餐前可防治血管病变，作用较格列本脲弱格列美脲片2mg起始1-2mgqd维持1-4mgqd早餐前或与早餐同时100%在胃肠道吸收，少见肝功能损害格列吡嗪控释片5mg5mgqd，一般5-10mgqd，20mg早餐时服用白细胞减少者禁用，经肝脏代谢瑞格列奈片0.5mg起始0.5mg/日最大1-6mg/日三餐前30分钟内C-肽阴性的糖尿病患者使用无效