糖尿病诊断、分型及口服药物选择

中国糖尿病流行病学形势更严峻*城市患病率调查年份(诊断标准)1980(兰州标准)1986(WHO1985)1994(WHO1985)2002(WHO1999)2007-2008(WHO1999)调查人数30万10万21万10万4.6万年龄(岁)全人群25-6425-64≥18≥20筛查方法尿糖+馒头餐2hPG筛选高危人群馒头餐2hPG筛选高危人群馒头餐2hPG筛选高危人群FPG筛选高危人群OGTT一步法患病率(%)*糖尿病的诊断与分型糖尿病的诊断诊断标准静脉血浆葡萄糖水平（mmol/L）*1）糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降）加随机血糖≥11.1或2）空腹血糖（FPG）≥7.0或3）葡萄糖负荷后2小时（2h）血糖≥11.1空腹状态：至少8h未进食随机血糖：不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖诊断标准•仍采用WHO1999标准•暂不采用HbA1c诊断糖尿病–HbA1C诊断糖尿病切点的资料相对不足–HbA1C测定的标准化程度不够糖代谢的分类和标准糖代谢分类静脉血浆葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FPG）糖负荷后2h血糖（2hPPG）正常血糖（NGR）6.17.8空腹血糖受损（IFG）6.1-7.07.8糖耐量减低（IGT）7.07.8-11.1糖尿病（DM）≥7.0≥11.1糖代谢状态分类（WHO1999）注：IFG或IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）口服葡萄糖耐量试验(OGTT)方法1.晨7~9时开始，受试者空腹（8~10h）后口服溶于300ml水内的无水葡萄糖粉75g，如用1分子水葡萄糖则为82.5g。儿童则予每公斤体重1.75g，总量不超过75g。糖水在5min之内服完2.从服糖第一口开始计时，于服糖前和服糖后2h分别在前臂采血测血糖3.试验过程中，受试者不喝茶及咖啡，不吸烟，不做剧烈运动，但也无须绝对卧床4.血标本尽早送检5.试验前3天内，每日碳水化合物摄入量不少于150g6.试验前停用可能影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂或苯妥英钠等3~7天糖尿病病因学分类（WHO，1999）1.1型糖尿病A．免疫介导性B．特发性2.2型糖尿病3.其他特殊类型糖尿病4.妊娠糖尿病青少年1型和2型糖尿病的鉴别要点1型糖尿病2型糖尿病起病急性起病-症状明显缓慢起病-症状不明显临床特点体重下降多尿烦渴，多饮肥胖较强的2型糖尿病家族史有高发病率种群黑棘皮病多囊卵巢综合征酮症常见通常没有C肽低/缺乏正常/升高抗体（ICA、GAD、IA-2A）阳性阴性治疗胰岛素生活方式、口服降糖药或胰岛素相关的自身免疫性疾病并存几率高并存几率低1型和2型糖尿病的区分•不能依据血糖水平或酮症区分1型还是2型糖尿病•血清C肽和谷氨酸脱羧酶（GAD）抗体及其他与1型糖尿病相关的自身免疫标记物的检测有助于鉴别诊断•如果对诊断有任何不确定时，可先做一个临时性分类，用于指导治疗。然后依据对治疗的初始反应再重新评估中华医学会关于成人隐匿性自身免疫糖尿病(LADA)诊疗的共识（2012）•1999年,WHO根据病因发病学将糖尿病主要分为1型和2型两大类型.成人隐匿性自身免疫糖尿病(latentautoimmunediabetesinadults,LADA)由Tuomi等提出,被归属于免疫介导性1型糖尿病的亚型。LADA的早期临床表现貌似2型糖尿病,而以胰岛β细胞出现缓慢的自身免疫损害为特征,胰岛功能衰退速度三倍于2型糖尿病。早期诊断和干预LADA，对于保留残存的胰岛B细胞功能，延缓慢性并发症的发生和发展具有实际意义。•成人隐匿性自身免疫糖尿病、成人迟发自身免疫糖尿病、缓慢起病1型糖尿病、隐匿性1型糖尿病、1.5型糖尿病、缓慢进展的胰岛素依赖型糖尿病、非胰岛素依赖自身免疫糖尿病、成人自身免疫糖尿病成人隐匿性自身免疫糖尿病•常伴有其他自身免疫学疾病：自身免疫性甲状腺疾病、乳糜泻、Addison病•自身免疫性甲状腺疾病最常见；甲状腺自身抗体阳性、亚临床甲状腺功能异常。•常规筛查成人隐匿性自身免疫糖尿病分型•LADA一1型：体型消瘦，抗体滴度高，较少合并代谢综合征；LADA-2型：体型与2型糖尿病相似，抗体阳性但滴度低，多合并代谢综合征•酮症起病的2型糖尿病，经胰岛素治疗而解除糖毒性后，可迅速不依赖胰岛素治疗，这个过程通常小于半年。成人隐匿性自身免疫糖尿病诊断•中国LADA的诊断标准为：糖尿病诊断成立后，排除妊娠糖尿病或其他特殊类型糖尿病，并具备下述3项：•(1)胰岛自身抗体阳性，(GADA)为首先推荐检测的抗体，联合IA．2A、IAAZnT8A可提高检出率)；•(2)年龄≥18岁[如年龄18岁并具有(1)和(3)者则诊断为LADY（青少年隐匿性自身免疫性糖尿病）]；•(3)诊断糖尿病后至少半年不依赖胰岛素治疗。成人隐匿性自身免疫糖尿病治疗•严格控制血糖，保护胰岛B细胞功能，减少急慢性并发症的发生是糖尿病治疗的共同目标；而干预自身免疫以阻止免疫性胰岛B细胞破坏或促进胰岛B细胞再生修复是LADA的病因性治疗。•一旦通过生活方式和口服降糖药物不能控制LADA患者的血糖水平，则应启用胰岛素治疗。目前多主张避免使用磺脲类药物治疗LADA•胰岛特异性抗原GAD疫苗•维生素D的早期使用呈现出胰岛8细胞功能的保护作用•低剂量雷公藤多甙试验性免疫抑制治疗LADA，呈现可保护残存胰岛B细胞功能的趋势•噻唑烷二酮类药物治疗LADA的潜在优越性受到关注，但不应忽视罗格列酮的心血管不良反应的可能性•综上，我们建议：LADA患者应避免使用磺脲类药物；LADA患者如代谢状态(血糖、糖化血红蛋白、胰岛功能等)良好，可考虑使用除磺脲类外的其他口服降糖药治疗方案(双胍类等)，直至进展至胰岛素依赖阶段；胰岛自身抗体高滴度且代谢状况较差的LADA患者应早期使用胰岛素治疗糖尿病防治中的三级预防2型糖尿病综合控制目标检测指标目标值血糖*(mmol/L)空腹4.4-7.0非空腹＜10.0HbA1c(%)＜7.0血压(mmHg)＜140/80TC(mmol/L)＜4.5HDL-C(mmol/L)男性＞1.0女性＞1.3TG(mmol/L)＜1.7LDL-C(mmol/L)未合并冠心病＜2.6合并冠心病＜1.8体重指数(BMI，kg/m2)＜24.0尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男性＜2.5(22.0mg/g)女性＜3.5(31.0mg/g)尿白蛋白排泄率＜20μg/min(30.0mg/d)主动有氧运动(分钟/周)≥150•首要原则是个体化•空腹血糖控制目标由3.9-7.2mmol/L改为4.4-7.0mmol/L，以避免增加低血糖发生的风险•循证医学研究中把收缩压控制到130mmHg时，没有看到显著减少糖尿病大血管并发症和死亡风险，故将收缩压的控制目标修订为140mmHg•二级预防中LDL-C目标定为＜1.8mmol/L，与国际多数指南一致制定控制目标的首要原则是个体化•合理控制目标（HbA1c7%）–适合大多数非妊娠成年患者•更严格（如6.5%）的目标–病程较短、预期寿命较长、没有并发症、未合并心血管疾病，且不发生低血糖的患者•更宽松的目标（如8.0%）–有严重低血糖史、预期寿命较短、有显著微血管或大血管并发症、严重合并症、病程较长，难以达到常规目标者–避免出现急性高血糖症状或与其相关的并发症高血糖治疗路径1生活方式干预一线药物治疗二线药物治疗三线药物治疗四线药物治疗二甲双胍胰岛素促泌剂/α-糖苷酶抑制剂/DPP-4抑制剂/噻唑烷二酮类α-糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂胰岛素促泌剂/α-糖苷酶抑制剂/DPP-4抑制剂/噻唑烷二酮类/GLP-1受体激动剂基础胰岛素/每日1-2次预混胰岛素基础胰岛素/每日1-2次预混胰岛素基础胰岛素+餐时胰岛素/每日3次预混胰岛素类似物如血糖控制不达标（A1C≥7.0%）则进入下一步治疗主要治疗路径备选治疗路径口服降糖药物分类DPP-4抑制剂•减少体内GLP-1的分解α-糖苷酶抑制剂•延缓碳水化合物在肠道的消化吸收TZDs•改善胰岛素抵抗磺脲类格列奈类•促进胰岛素分泌双胍类•减少肝脏葡萄糖的输出二甲双胍作用机制减少肝脏葡萄糖的输出和改善外周胰岛素抵抗降糖效力HbA1c下降1%-1.5%，效力与体重无关低血糖风险单独使用不导致低血糖其他作用减少肥胖的2型糖尿病患者心血管事件和死亡；降低体重不良反应胃肠道反应，乳酸性酸中毒（罕见）禁忌征禁用于肾功能不全、肝功能不全、严重感染、缺氧或接受大手术者暂停使用使用碘化造影剂造影检查时肾功能不全：血肌酐水平男性132.6ummol/L，女性123.8umol/L或eGFR45ml/min二甲双胍二甲双胍•二甲双胍是药物治疗的首选•若无禁忌证，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中磺脲类作用机制刺激胰岛β细胞分泌胰岛素降糖效力HbA1c下降1.0%-1.5%低血糖风险使用不当可导致低血糖其他作用降低与糖尿病微血管病变和大血管病变发生的风险不良反应体重增加格列奈类作用机制刺激胰岛素的早时相分泌降糖效力HbA1c下降0.5%-1.5%低血糖风险较磺脲类药物轻不良反应体重增加•需在餐前即刻服用•可以在肾功能不全的患者中使用噻唑烷二酮类作用机制增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性降糖效力HbA1c下降1.0%-1.5%低血糖风险单独使用不导致低血糖不良反应体重增加和水肿，骨折和心力衰竭风险增加禁忌证心力衰竭（NYHA心功能分级Ⅱ级以上）、活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限2.5倍以及严重骨质疏松和骨折病史者α-糖苷酶抑制剂作用机制抑制碳水化合物在小肠上部的吸收降糖效力HbA1c下降0.5%低血糖风险单独服用通常不会发生低血糖，并可减少餐前反应性低血糖的风险其他作用降低体重不良反应胃肠道反应合用α-糖苷酶抑制剂的患者如果出现低血糖，治疗时需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差DPP-4抑制剂作用机制抑制DPP-4升高内源性GLP-1水平，GLP-1以葡萄糖浓度依赖的方式促进胰岛素分泌降糖效力0.4-0.9%低血糖风险单独使用不增加低血糖风险其他作用对体重的作用为中性或增加；沙格列汀、阿格列汀不增加心血管病变、胰腺炎及胰腺癌发生的风险肾功能不全的患者使用利格列汀不需要调整剂量，使用其他DPP-4抑制剂需按照说明书减少剂量去安慰剂效应后的疗效安全性比较降低HbA1c体重改变低血糖二甲双胍1.0-1.5%降低无磺脲类1.0-1.5%增加有TZD1.0-1.5%增加无格列奈类0.5-1.5%增加有α-葡萄糖苷酶抑制剂0.5%降低无GLP-1受体激动剂0.8%降低无DPP-4抑制剂0.4-0.9%中性无传统降糖药新型降糖药口服降糖药物联合应用原则•机制互补•覆盖血糖谱•副作用不重叠•一般联合应用2种药物，必要时可联用3种药物，避免联用4种及以上药物GLP-1受体激动剂作用机制激动GLP-1受体降糖效力艾塞那肽HbA1c下降0.8%，利拉鲁肽降低血糖的作用与格列美脲相似低血糖风险单独使用不明显增加低血糖风险不良反应常见胃肠道不良反应其他作用显著降低体重和改善甘油三酯、降压常用药物剂型剂量化学名每支剂量(mg)剂量范围作用时间(h)半衰期(h)艾塞那肽0.3/1.2ml,0.6/2.4ml10~20μg/d102.4利拉鲁肽18/3ml0.6~1.8mg/d2413不同肾功能分期患者的口服降糖药选择一览表口服降糖药的作用特点及其在T2DM合并CKD的使用推荐药物种类药物名称HbA1c降幅(%)半衰期(h)持续作用时间(h)肾功能不全使用范围GFR[ml/(min·1.73m2)]能否用于透析禁忌症≥60可以使用格列本脲1~210~1616~2460禁用否磺脲类524≥60无需剂量调整否过敏、1型糖尿病、酮症酸中毒等糖尿病急性并发症、严重肝功能不全格列美脲45～59减量45禁用2～48～12≥60可以使用否格列吡嗪30～59减量30禁用口服降糖药的作用特点及其在T2DM合并CKD的使用推荐药物种类药物名称HbA1c降幅(%)半衰期(h)持续作用时间(h)肾功能不全使用范围GFR[ml/(