糖尿病足病筛查及创面处理

糖尿病足病筛查及创面处理糖尿病足在糖尿病相关的低位远端截肢中，85%患者是先有足部溃疡发生。糖尿病患者下肢截肢的相对危险性约为非糖尿病患者的40倍糖尿病足溃疡与坏疽是糖尿病患者致残致死的重要原因，是许多国家非外伤截肢的首位原因。糖尿病足是十分严重的和治疗费用非常高的慢性并发症之一，严重者可以导致截肢。内容•糖尿病足的定义、分级、类型•糖尿病足病筛查•糖尿病足—创面处理WHO的定义（1999）DF是与神经病变和不同程度的周围血管病变相关导致的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏。感染血管病变神经病变糖尿病足病变分级Wagner分级法分级临床表现0级有发生足溃疡危险因素的足，目前无溃疡。1级表面溃疡，临床上无感染。2级较深的溃疡，常合并软组织炎（CELLULITIS），无脓肿或骨的感染。3级深度感染，伴有骨组织病变或脓肿。4级局限性坏疽（趾、足跟或前足背）。5级全足坏疽。DF的局部表现及分型根据病变性质，可分为三种临床类型湿性坏疽干性坏疽混合性坏疽湿性坏疽约占糖尿病足的3/4。多因肢端动、静脉同时受阻，循环及微循环障碍，常伴有周围神经病变，皮肤损伤感染化脓。局部有红、肿、热、痛、功能障碍，严重者毒血症或败血症。干性坏疽仅占足坏疽病人的1/20。多因肢端动脉及小动脉粥样硬化，管腔严重狭窄；或动脉血栓形成，管腔阻塞，血流逐渐或骤然中断,但静脉血流仍然畅通,造成局部组织液减少，导致阻塞动脉所供血的远端肢体的相应区域发生干性坏疽,其坏疽的程度与血管阻塞部位和程度相关。混合性坏疽约占糖尿病足病人的1/6。混合性坏疽是湿性坏疽和干性坏疽的病灶，同时发生在同一个肢端的不同部位。混合坏疽患者一般病情较重，溃烂部位较多，面积较大，常涉及大部或全部手足。感染重时可有全身不适，体温及白细胞增高，毒血症或败血症发生。为什么会出现如此严重的足病•糖尿病引起的下肢血管病变•糖尿病引起的周围神经病变•足部畸形继发的各种损伤•感染内容•糖尿病足的定义、分级、类型•糖尿病足病筛查•糖尿病足—创面处理如何及时发现糖尿病下肢血管病变早起发现各种临床表现：•脚发凉、怕冷，皮肤苍白或青紫、水肿等症状。•小腿抽筋、疼痛，疼痛在行走时加重。•出现伤口是经久难愈。相关的临床检查：–足部血管搏动检查–足部多普勒血管检查–皮肤温度检查•通过触诊足背动脉、胫后动脉、腘动脉搏动来了解足部大血管病变。足背动脉胫后动脉腘动脉足部动脉搏动触诊多普勒（DOPPLEX）检查可观察下肢血管的血流量，检查踝、趾血压，踝肱指数（ABI）。快捷、非侵入性的检查方案，ABI检查缩短原来的时间1/4。非专业技师亦可操作。踝、趾压评估标准•足踝血压50mmHg=严重的肢体缺血•足踝血压＞肱动脉血压130%=动脉钙化•足趾血压30mmHg=严重的肢体缺血ABI计算公式•单侧足背动脉、胫后动脉压较高者•双侧肱动脉压较高者踝肱指数(ABI)评估标准ABI1.0-1.3正常ABI=0.8-1.0轻度血管病变ABI=0.5-0.8中度的动脉疾病ABI0.5严重的动脉疾病ABI1.3􀀿(钙化)需要做足趾血压测动脉血管造影（arteriography）血管造影为有创检查，造影剂可引起血管痉挛，通常只用于外科治疗（血管重建或截肢）前。下肢彩色多普勒检查检查股动脉、帼动脉、足背动脉血管狭窄程度及血流量情况，可直接观察并能定量定位分析。皮肤温度检查•常用患处与健处，治疗前后的皮肤温度对比。糖尿病周围神经病变•神经病变可以使您的脚出现一些异常的感觉，如疼痛、麻木、灼热、针刺等糖尿病无痛性神经病变当神经受到损害时，不能正确的传导信号。此时，发生严重足病的风险就会大大提高。您的脚可能对下列情况毫无感觉：•割伤烧伤；•碰伤；•磨破；•水疱。已刺入足内多日的异物一个星期的图钉!竟不知疼痛!如何早期发现糖尿病神经病变•早期发现各种症状表现•疼痛、麻木、灼热、针刺；或正常感觉的消失相关的临床检查肌电图检查尼龙丝感觉检查感觉阈值检查仪震动感觉检查1.请病人闭眼。2.将单丝垂直施压在病人足底8点受压点及足背3点，共11点。3.使单丝弯曲，与皮肤成30-45度，并停留1-2秒。检查位置示意图触觉检查——10克尼龙丝感觉检查美国Bio-thesiometer感觉定量检测仪震动定量读数表震动大小控制旋纽感觉震动头振幅精确到微米(万分之一厘米)震动感觉阈值（VPT）检查早期发现周围神经病变已经成为一种评判标准。探头需垂直于大足趾，患者被要求在一旦感觉有震动感时就表述。预测糖尿病足溃疡风险0--15V--低风险16--25V--中度风险25V--高风险(x7)预测患者心脑血管疾病死亡率音叉震动感觉检查定性检查不足：不能消除因敲击轻重而带来的音叉震动大小误差128—HZ音叉注意：放置时音叉支座要垂直异常：65岁以上≤4/865岁以下＜6/8保护性疼痛觉——局部针刺痛感觉检查•临床上，常用比较尖锐的针头刺下肢和腿部的局部皮肤，以评判患者对疼痛的感觉。•定性检查局部针刺痛、热痛检查•临床上，常用40g压力针头刺下肢和腿部的局部皮肤，以评判患者对疼痛的感觉。保护性温度觉——局部皮肤凉热感觉检查•水杯法：将水杯中分别倒入凉水和温水，然后用杯壁接触足部皮肤，评判患者的凉热感觉。•Tip-Therm（Germany）凉热感觉检查器。足部形态、功能的改变•长期糖尿病可以引起一些足部形态和功能的改变。•这些常见的足病，不仅可以影响双脚的正常功能，而且非常容易引发后续的损伤感染，特别是在保护不当和穿不合适的鞋时。穿鞋不当引起的足部伤害和形态改变•拇外翻，拇囊炎•棰状足趾、爪形趾•鸡眼、胼胝和老茧•足跟痛，平足行走痛•足部异常受压、摩擦和溃疡穿鞋不当对脚功能和形态的伤害！足坏疽好发部位糖尿病患者足底压力评估•筛查高危人群，防患于未然。•诊断糖尿病足，发现溃疡高风险区域。•指导治疗，订做矫形辅具（鞋或鞋垫)鞋垫式足底压力分析系统平板式足底压力分析系统2.设计3.制造1.测试预防足病的个性化鞋垫外观检查A.皮肤：饱满度、湿润度、皮屑、干燥、毛发分布B.脚指间：裂痕、龟裂、感染C.足底：厚硬、皮屑、干燥、裂痕、龟裂D.溃疡：脚指、足底、足边、足背E.足变形：Charcot关节等内容•糖尿病足的定义、分级、类型•糖尿病足病筛查•糖尿病足—创面处理糖尿病足的综合治疗•强调多学科协作治疗•内科治疗：控制血糖、血压、血脂、戒烟改善循环：凯时注射液、培达、阿司匹林营养神经：VitB1、VitB12、弥可保控制感染的治疗•外科治疗：血管介入、血管搭桥、清创、截肢等•理疗科：康复与功能训练•治疗进展：自体骨髓干细胞移植•创面处理：病例一病例一病例一病例一病例二病例二病例三病例三病例四病例五病例六病例六病例六足溃疡的类型典型的糖尿病足溃疡有3种类型：神经性溃疡、缺血性溃疡和混合性溃疡。任何溃疡，局部处理第一步是清创清与不清？？？谁来清创，用什么清？？？•内科医生•外科医生•护士•机械清创•无菌蛆•敷料：清创胶•中药糖尿病足伤口特点☺所有感染后的溃疡或伤口，清创都不能彻底☺没有任何感染征象的溃疡至少也是污染伤口---部分神经性溃疡和干性坏疽，临床上没有感染征象☺下肢感染多为混合性感染，最常见是厌氧菌---需氧菌全球综合最常见的是金黄色葡萄球菌，它的排名在足感染菌种中只占第六位☺局部血运差，细菌清除慢。伤口消毒用什么？•双氧水•75%酒精•碘酊•碘伏•生理盐水•。。。。。伤口清创后冲洗湿敷的常见药物•生理盐水•呋喃西林•抗菌素类•.。。。。基本清创---局部用药后维持抗菌与促进生长•任何伤口，敷料对其愈合作用都有待进一步确定–合理的清创、改善局部血供是伤口愈合的基础•慢性伤口的特殊敷料分两种–抗菌敷料–促进愈合敷料目前认为在糖尿病足溃疡不同时期采用不同的新型敷料有助于溃疡的愈合抗菌敷料•银离子抗菌敷料–银离子导致细菌死亡，比抗生素，具有更强的抗菌能力，不易产生耐药性、抗药性。同时，通过调节细胞内电解质浓度，与钙调蛋白、金属硫蛋白结合后，伤口局部锌、铜、钙离子浓度增加，加快伤口的愈合过程–磺胺嘧啶银的使用•在局部使用后，容易造成银离子在皮肤疤痕内沉积；只能做成霜剂，使用后伤口清理困难–新型银离子敷料抗菌作用强，新生肉芽组织更易生长，溃疡创面愈合快，换药次数减少，适用于早期感染的伤口局部抗菌促进干性创面愈合敷料•渗出少的溃疡—干性溃疡–神经性溃疡–缺血性溃疡•清创后无感染状态使伤口干燥，生长缓慢•泡沫敷料–软聚硅酮泡沫塑料是一种具有吸收性的软硅胶敷料，结构包括软聚硅酮伤口接触层、聚氨酯泡沫吸附层及防水透气外膜，可以避免伤口在换药时受损，并可根据伤口形状及部位任意裁剪，可温和安全的贴在皮肤上，不影响局部血液循环，去除时不会引起表皮脱落或疼痛促进湿性创面愈合敷料•渗出多的溃疡—湿性溃疡–静脉性溃疡–混合性溃疡•清创后无感染状态，仍存在大量渗出。•藻酸盐敷料–藻酸盐敷料是天然海藻提取纤维和钙离子混合物，它的主要功能是吸收渗出液，形成凝胶，与渗液发生离子交换，吸收液体后膨胀成藻酸钠凝胶，在创面上形成柔软、潮湿、类似凝胶的半固体物质，使伤口同外界隔绝，形成一个密闭的无氧环境，加速新生微血管增生促进愈合敷料•活性亲水性敷料–基于“湿性愈合理论”的新型敷料在伤口护理中的显著疗效，亲水性敷料在糖尿病足溃疡的作用越来越引起重视。活性亲水性敷料主要成分是羧甲基纤维素钠，其亲水特性在于水合坏死组织，同时释放蛋白溶酶，溶解坏死组织，吸收过量伤口渗液，形成凝胶，创造一个湿润的的创口环境，湿润创面可以保护肉芽组织，不会因为更换敷料而撕裂组织促进伤口生长的其他方法•伤口负压吸引治疗•促进伤口愈合生物敷料–人造生物膜皮肤+皮肤干细胞•……….糖尿病足---创面处理•全面评估患者的基本情况：血糖、血管情况、营养、并发症等•准确评估伤口情况:伤口大小、解剖部位、渗出量、坏死组织的多少、伤口有无感染、有无死腔或者窦道•确定伤口的处理方法:清创、清洗、引流等•选择合适敷料:没有哪一种敷料具备所有理想敷料的特点没有哪一种敷料适用于一个创面的各个阶段应根据具体的伤口状况选择合适的敷料•从最初的伤口清洗，到最后促进生长，我们还需不断探究，要从工作中积累更多的经验。•糖尿病足需要多学科共同协助治疗，但最重要的是做好早期筛查、早期干预、早期治疗。内容•糖尿病足的定义、分级、类型•糖尿病足病筛查•糖尿病足—创面处理联系电话：[phone]邮箱：[e-mail]如何防治高危足？糖尿病足病预防五大关键要点1.PodiatricCare专科医护人员的定期随访和检查2.ProtectiveShoes具有保护功能的舒适鞋，需有特定足够的深度3.PressureReduction有压力缓解作用的鞋垫，甚至个性制作鞋垫4.ProphylacticSurgery预防性的外科矫形手术5.PreventiveEducation患者和医务人员的预防知识教育ADA1999（美国ADA推荐的5P原则）每天检查你的脚每日检查双脚，有助于及时发现潜在的问题。–有良好的光线–如果眼睛不好，戴上眼镜–看不清楚的地方使用镜子或请人帮忙SlideNo.78重点检查足底、趾间及足部变型部位每日检查内容各种损伤、擦伤、水疱皮肤干燥、郓裂鸡眼和胼胝（老茧）皮肤温度、颜色趾甲异常肿胀、溃汤、感染霉菌感染SlideNo.79危险细心修剪趾甲剪趾甲时应注意确保能看得很清楚直着修剪，避免边上剪得过深剪去尖锐的部分不要让趾甲长得过长不要到公共浴室修脚!!!!!!出现问题及时找医生买鞋及穿鞋时的注意事项•买鞋时，需穿着袜子试鞋。•两只脚同时试穿。•穿鞋时动作要慢。•对于新鞋，穿20～30分钟后应脱下检查双脚是否有压红的区域或摩擦的痕迹。•对于新鞋，从每天穿1～2小时开始，逐渐增加穿戴时间，确保及时发现潜在的问题。•穿鞋前，应检查鞋里是否存在粗糙的接缝或异物。不要穿外露脚趾的凉鞋，也不要赤脚穿鞋。怎样选择袜子选择使用天然材料，如棉线、羊毛等制成的袜子袜子不宜太小，也不能太大袜子的上口不宜太紧，否则会影响脚的