5年制休克(第六版)II

Chapter12Shock(PartII)原始病因微循环衰竭细胞损害器官衰竭MODS休克Ⅰ期休克Ⅱ期休克Ⅲ期Apreviouslyhealthy40-year-oldfemalepresentstotheemergencydepartmentafterbeingthrownfromhermotorcyclewhenitstruckahighwayguardrail.Herpulseis140,bloodpressure90/40andherabdomenistenderanddistended.Whatisthemostlikelydiagnosis?Case1:A60yearoldmalepresentsafterbeingstruckbyacar.Hehasdelayedcapillaryrefillandishypotensivebuthasaheartrateof70.Whatisthemostlikelyexplanation?Case2:第四节休克时细胞损伤和代谢障碍（休克发生的细胞机制）细胞机制的提出：细胞的损伤可以是微循环变化的后果，也可以不依赖于微循环的变化而首先出现。一、细胞损伤和功能的变化：原因—缺血缺氧膜：膜离子转运功能、膜蛋白功能受损和改变线粒体：ATP生成减少，器质性变化溶酶体损伤：（原因和后果）心肌抑制因子（MDF）的产生和作用细胞损伤和代谢障碍心肌抑制因子（myocardialdepressantfactor,MDF)概念：由于休克时胰腺缺血、缺氧和酸中毒，胰腺外分泌溶酶体破裂而释出组织蛋白酶，后者分解组织蛋白生成一小分子肽，称为心肌抑制因子。作用：1.引起心肌收缩力减弱2.抑制单核吞噬细胞系统的吞噬功能3.使腹腔内脏小血管收缩细胞损伤的严重后果之一：二、细胞代谢改变：高代谢率，高血钾，水、酸碱平衡紊乱酸中毒与休克的关系：酸中毒休克1.H+与Ca2+竞争，使心肌兴奋收缩偶联障碍，心肌收缩力2.降低血管反应性，使血压不易恢复3.加重高血钾4.损伤内皮细胞，促进DIC5.激活溶酶体酶，产生MDF等休克发生高血钾的机制：休克时会不会发生碱中毒：第五节体液因子和炎症介质与全身反应的作用体液因子：以组胺为例：1.中英文全称和简写：Histamine2.来源（细胞、组织）：肥大细胞，嗜碱性细胞，血小板3.化学性质（分型和分子量等）：4.生物学效应：H1受体兴奋：主要作用受体（药物靶点）细动脉扩张，细静脉通透性增加微循环淤滞，使休克恶化H2受体兴奋：反馈抑制组胺的分泌H3受体：H4受体：炎症介质：以肿瘤坏死因子为例：1.中英文全称和简写：2.来源（细胞、组织）：3.化学性质（分型和分子量等）：4.生物学效应：肿瘤坏死因子（TumorNecrosisFactor）巨噬细胞、淋巴细胞TNF—17kD(rhTNF)，TNF—25kD(rhTNF)刺激IL-1，IL-6和PAF释放激活中性粒细胞、嗜酸性细胞和单核细胞增加粘附蛋白的表达激活凝血和补体系统增加血管通透性导致低血压和发热第五节体液因子和炎症介质与全身反应的作用致休克因子等作用下可导致血浆中炎症介质过多（炎症失控，炎症介质泛滥）机体失控的自我放大和自我破坏的炎症在远隔部位引起全身炎症全身炎症反应综合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS)第五节体液因子和炎症介质与全身反应的作用SIRS的诊断标准：机体受到严重侵袭具备两项或以上指标4项指标：体温38°C，或36°C心率90次/min，呼吸20次/min，白细胞计数12x912/L或4.0x912/L原因：感染，非感染打击表现：高代谢，耗氧增加，CO增加，……SIRS的发病机制：播散性炎症细胞活化促炎介质泛滥促炎－抗炎介质平衡失控哪些是炎性细胞，共同变化？有哪些炎症介质？什么是CARS?代偿性抗炎反应综合征感染或创伤时机体产生可引起免疫功能降低和对感染易感性增加的过于强烈的内源性抗炎反应。MODS:Multipleorgandysfunctionsyndrome多器官功能障碍综合征(ResultsfromSIRS)在严重创伤、感染和休克时，原无器官功能障碍的患者同时或在短时间内相继出现两个以上器官系统的功能障碍。MSOF:MultipleSystemorganFailure多系统器官功能衰竭第五节器官功能变化与多器官功能障碍和衰竭70年代：损伤→感染→全身感染→MOF；90年代：损伤→机体应激反应→SIRSMODS→MOFMODS强调了危重病人的主要致死原因不再是原发疾病或某个单一的并发症，而是因为发生多个远隔器官进行性的从功能损害到衰竭的过程。第六节器官功能障碍与MODSMODS的发病机制：1.器官微循环灌注障碍：细胞功能损伤2.高代谢状态：耗氧增多，供氧障碍，摄氧减少3.缺血－再灌注损伤：复苏后发生MODS的表现：1.心衰（不多见，除非是心源性休克）2.肾功能衰竭（最早受累的器官）3.肺功能不全（最易受累的器官—ARDS）4.脑：兴奋性氨基酸—谷氨酸（glutamicacid,Glu）的大量释放，产生神经毒性5.消化道（应激性反应）6.多器官功能不全Definedassepsiswithhypotension,despitefluidresuscitationwithevidenceofinadequatetissueperfusion.(Mortality45%)SepsiswasdefinedasthesystemichostresponsetoinfectionwithSIRSplusadocumentedinfection.(Mortality16-20%)SIRSisdefinedasthegeneralinflammatoryprocessduetoeithernon-infectiveorinfectivecauses.(Mortality7%)SepticShock各型休克的特点各型休克的特点感染性休克1.高动力型休克（高排低阻型）：特点：心输出量高，外周阻力低（血压低），CVP低原因：外周血管的扩张与低反应性（扩血管反应占优势）机制：NO，KATP通道的开放，垂体加压素的耗竭，扩血管物质的释放等2.低动力型休克（低排高阻型）：特点：外周阻力高，心输出量低原因：缩血管反应占优势？内毒素(endotoxin)和NO(nitricoxide=EDRF)感染性休克时直接产生，非感染性休克时肠道细菌产生内毒素。其主要作用有：①激活因子XII和激肽释放酶系统，缓激肽释放可扩张血管，增加血管通透性。②激活补体系统，刺激肥大细胞释放组胺。③内毒素与中性粒细胞反应，释放炎症介质和细胞因子，导致NO的生成↑，扩张血管。④内毒素本身具有拟交感神经的作用图1.腹腔注射LPS后400min内BALB/c小鼠动脉血压的变化165-110-55-0-动脉血压的变化（mmHg）0103060120180240300360400BALB/c小鼠腹腔注射LPS后的时间（min）休克的治疗原则改善微循环：重要性手段：恢复血容量（需多少，补多少）合理使用血管活性物质改善心功能……治疗原发病休克复苏新概念：低压、小量、限制性复苏；延迟复苏，低温复苏。休克与课程其它章节的关系休克——缺氧休克——酸中毒休克——钾代谢休克——应激休克——脱水休克——水肿休克与其它章节的关系休克——DIC缺血再灌注损伤信号转导发热……纵向联系：怎样学好病生？注意章节间的联系抓住其它提纲挈领的关键章节：缺氧休克（循环性缺氧）心衰（循环性缺氧）呼衰（呼吸性缺氧）应激：交感肾上腺髓质系统的强烈兴奋等缺氧休克心衰呼衰信号：体液因子和炎症介质的作用环节密切接触传染源抵抗力低下年龄（18岁居多）体液和细胞机制炎症，发热，肺间质水肿，缺氧，酸碱平衡紊乱，呼吸衰竭生物性—冠状病毒康复（90％），不完全康复，死亡（长者死亡率高）SARS病因发病条件发病机制病理过程疾病转归横向联系：学习病生的意义EffectsofNOName:Sources：Effects:Question1.Question2.RelationshipofShockandDIC休克Ⅲ期易于发生DIC的机制①血液流变学的改变（血细胞的变化）：②凝血系统的激活：内皮损伤组织破坏，释放组织因子③其它促凝物质的释放和入血④TXA2-PGI2平衡失调（？）⑤单核吞噬细胞系统功能下降正常血小板合成TXA2血管收缩，促进血小板聚集内皮细胞合成PGI2扩张血管，抑制血小板聚集休克晚期：内皮细胞损伤，PGI2生成减少缺氧和补体激活，血小板生成TXA2增多肾内“自由水”形成减少为什么会见于低容血量呢？“自由水”指的是肾脏排出的无溶质水，肾脏“自由水”的形成多少反映的是肾脏的浓缩功能，是指所排尿液中除等渗部分外不含溶质的部分，用自由水清除率表示。计算公式为：每分钟尿量x(1-尿渗透压/血浆渗透压)，正常人尿应不含自由水，为负值。若尿渗透量和血浆渗透量均在３００ｍＯｓｍ左右，不随尿量而变化（即无溶质水清除为０），表明肾不能浓缩或稀释尿液。血容量降低时肾自由水形成减少是因为醛固酮和抗利尿激素分泌增多导致水钠重吸收加强，表示肾脏浓缩功能加强。医学生时代医学新干线