美国急救医疗服务体系中的院前急救 河南卫生人员培训中心 郑进

美国急救医疗服务体系中的院前急救河南卫生人员培训中心河南护理人员培训中心郑进第一部分引言1992年：WHO总干事中岛宏博士指出：全球每年死于心血管疾病1200万人；美国每年约200万人因意外伤害住院，约142，500人死于外伤；1998年：中国每年260万人死于心血管疾病，每天死亡7000人，每12秒死亡1人；2000年：据WHO统计，全球1750万人死于心血管疾病；2004年：印尼苏门答腊岛发生里氏7.9级地震并引发海啸，16万人死亡；2005年：中国各类突发公共事件540万起，约20万人死亡，其中因交通意外死亡人数为98738人，并有469911人受伤（1951年中国道路交通伤害死亡人数852人）；2007年8月:中国卫生部发布《中国伤害预防报告》,显示我国每年发生各类伤害约2亿人次,死亡70万～75万人;2008年：中国汶川地震遇难69225人，受伤374640人，失踪17939人(截至2009年4月25日10时)。2010年:海地大地震数十万人遇难…WHO的资料证实：20％的创伤因没有及时现场救治而死亡，约2/3交通事故遇难者于出事后25分钟内死亡。40％-60％心肌梗死病人在发病后数小时内死亡，其中70％死于现场。大量气道阻塞、溺水、电击伤等所致心跳骤停患者因没有最简单的现场复苏而身亡。心脏骤停的生存率在5%-60%之间。抢救成功的关键是尽早进行心肺复苏和尽早进行复律治疗(摘自《内科学》人民卫生出版社最新版)。目前中国国内复苏的成功率仍处于较低水平，院内复苏的成功率仅为15～25%；院前的抢救成功率仍小于5%。（摘自《急诊医学》军事医学科学出版社最新版）。WHO曾在21个地区对心肌梗死及心脏性猝死进行调查，资料显示：30分钟内死亡的114人中，仅有68人（6%）死前经过医务人员的诊断，更谈不上得到急救了。《中国循环杂志》1995年第10卷第4期的一篇文章报道：1984年北京在70万人群监测中，登记核实冠心病猝死125例，无1例复苏存活。1986-1991年，北京心血管监测区共有900例院外心脏骤停者，虽有15.6%接受了心肺复苏的急救，但成功率仅为0.1%。近年来的报道情况与此相同。世界灾害急救医学会成员；中国灾害防御协会救援医学会会长；中国医师协会急救、复苏专业委员会主任委员;中国人民武装警察部队总医院首席急救专家李宗浩教授在一篇文章中写到，我国首都北京的抢救成功率尚不到1%。美国西部城市西雅图（Seattle）自20世纪70年代开始，先后抢救了5120例院外猝死者，复苏成功至康复出院者达28.9%。（数据引自李宗浩谈急救2008年6月）上述数据显示：每年全球因各种疾病，外伤、自然灾害、突发事件、意外伤害、战争等导致的伤病员死亡率居高不下；大多数伤病员死在院外，而不是医院；从国际范围讲，猝死的现场抢救成功率不高；中国猝死的现场抢救成功率与发达国家相比，存在较大差距。第二部分美国急救医疗服务体系发展简史急诊救护（EmeregencyCare）最早起源于18世纪晚期法国拿破仑战争。三军总部首席外科医生多米尼克·简·劳瑞（DominiqueJeanLarry）第一位在战斗中救治伤员而不是等到战斗结束。劳瑞和他的助手们利用被称为“会飞的救护车”—马车（FlyingAmbulance）在战场上来回奔驰。在19世纪60年代，在美国的一些城市，战争急诊救护原则被应用于日常急诊救护。1878年，HarpersNewMonthlyMagazine的作者，在书中描述了纽约市早期的急救马车：“一匹驯服良好的马被迅速套上救护马车；身着时髦制服、头戴镶金礼帽的外科医生同时坐在车后的座位上，司机一跃而起坐在车前的箱子上…随着清脆的鞭声响起，急救马车已行驶在平坦的沥青路上…当他们掠过街角，冲过十字路口时，医生和司机都不停地大声喊叫以提醒行人。”当新兴的工业化城市发展他们的急救运输系统时，农村人口仅仅拥有最初级的服务。在大多数小城镇，只有殡仪业者才有足够大的车辆放得下担架，因此患者或伤员不得不乘坐和柩车一样的救护车去医院。后来半个多世纪，在美国的汽车工业迅猛发展的同时，各种交通意外也急剧上升。汽车工业给美国带来了较快的运输系统但也导致了大量的交通意外。当时的50年里，院前急救质量很差，救护人员仅仅是把病人或伤员运送到医院。1966年，美国科学院创伤与休克委员会与国家研究院联合发表“事故死亡与残障：现代社会被疏忽的疾病”，这篇划时代的研究报告，对急救系统的质量提出质疑，并将公众的焦点引向存在诸多弊端的急诊救护上。获悉发生在国家高速公路上的死亡人数的急剧上升，美国国会深感震惊。于是两个联邦机构发起改革：改良院前急救与医院急诊人员训练，改进网络信息系统，发展区域化的专业急救。1966年9月，美国交通部国家高速公路交通安全委员会通过《公法89-564，公路安全条例（TheHighwaySafetyAct）》，该条例第11款涉及急救医疗服务问题，明确规定要制定改善救护车服务计划，拟定院前急救服务人员标准和服务计划，要求各州发展本地区的急救医疗服务体系。1970年，辛西那提大学开办全美最早的住院医师急救医学培训班。同年，洛杉矶南加州大学医学院成立美国第一个急救医学系。1973年，美国国家健康教育福利部通过“急诊医疗服务法（theEmergencyMedicalServiceAct）”。同年美国国会正式通过该项法案，该法的目的是在全美范围内发展全面的急救医疗服务体系，提高医疗服务质量，提供基础生命支持和高级生命支持以降低病残率和病死率。该法规定在指定地区急救医疗服务计划时州政府必须在人才、物力和财力上给予支持，并提出以下要求：（1）建立和培养专业急救人员队伍，提供24h服务；（2）医疗救护、消防和警察等公共安全机构要密切配合，建立急救中心通讯系统，医疗救护、火警和匪警三警合一，全美统一911急救呼救电话；（3）救护车设备和人员符合相关规定；（4）做好急诊病人分流，提高医院急诊能力；（5）加强ICU建设（6）公众参与决策；（7）保证病人随时得到必需的急救医疗服务，无论其是否有支付能力；（8）做好急诊病案保管和相互调用；（9）定期将检查评估情况向美国卫生教育福利部急救服务司汇报；（10）加强公众宣传教育；（11）制定重大灾害事故的急救医疗服务方案和计划；（12）与相邻地区签订协议以便及时有效地相互提供协作服务［1］。从此，一个高效立体多层次的急救医疗服务体系在各州相继建立起来。20世纪80年代，美国急救医学界的专家们理性而周密地审视了70年代走过的路程，开始把焦点从急救医疗服务体系的建立转移到急救医疗服务的质量和教育上。很多教育和培训项目迅速展开，包括理论知识讲授、操作技能训练、职业技能认证、继续教育以及强制性的再教育等。急救医疗服务体系所提供的服务与公民的需求之间的距离逐渐缩小，同时急救医学理论与实践之间的距离也逐步缩小。到20世纪90年代，美国的急救医疗服务体系跨入了一个崭新的时代。医疗救护员（EmergencyMedicalTechnician，EMT）经过无数次的科学实践而被社会真正认可，近50%的美国公民接受过医疗救护员提供的医疗服务。随着医学工程技术的发展，一些高科技产品如自动体外除颤器（AutomatedExternalDefibrillation，AED）的相继问世，使得初级医疗救护员（EmergencyMedicalTechnician-basic，EMT-B）也能够完成一些较为复杂的高级生命支持（AdvancedLifeSupport，ALS）。这10年是令医疗救护员振奋而又倍感压力的年代。进入21世纪，美国的急救医疗服务体系日臻完善和科学第四部分美国急救医疗服务体系的基本元素美国的急救医疗服务体系均包含有以下14种最基本的元素：（1）急救医疗服务顾问委员会；（2）急诊医师主导的医学控制；（3）医疗救护员训练项目，包括继续教育项目；（4）师资人员的培训项目；（5）科学先进的通讯系统；（6）指挥调度中心；（7）功能齐全装备精良的急救车辆服务；（8）医疗救护员与医院急诊科室人员之间的和谐与信任；（9）病案记录及档案管理；（10）对整个体系包括质量保证、风险管理和成果研究等方面的持续性的评估机制；（11）应对灾难性突发事件的预案；（12）公共资讯及教育项目；（13）医院急诊容量的分类归档；（14）基金［3］。第四部分美国急救医疗服务体系院前急救中的人员构成院前急救人员人员组成，包括：（1）第一反应者；（2）EMT；（3）公园巡逻员；（4）公共安全人员；（5）保安人员；（6）消防队员；（7）空中巡逻员；（8）飞行服务员；（9）救生员；（10）搜索与救援人员；（11）伞降医生；（12）急诊科室人员；（13）内科医生；（14）护士；（15）健康辅助人员（如医学助理、理疗师、X-光技师、呼吸治疗师等）；（16）法律执行人（17）医院管理人员；（18）EMS管理人员；（19）政府监督人员等。他们特别强调团队合作，在最短的时间内尽可能为病人提供高质量的救护。第五部分美国院前急救人员的素养一、院前急救人员的个人特质（1）做为一名长期与公众打交道的人，院前急救人员必须承担很多责任，这些责任需要医疗救护员具备一定的特质，这些特质包括［2］：（2）保持人道主义和职业化的态度。有时候取得患者的合作与配合也并非容易的事情。要富有怜悯和同情之心，努力去了解患者到底关心和恐惧什么。要认识到患者很多愤怒的情绪往往是恐惧造成的。在现场，未经过专业训练而参与救护的人也会恐惧，要树立他们的信心，也许他们的救护措施并非完美但一定要感谢他们，赞誉和认可能够调动他们的自发性、主动性和积极性。（3）控制自己的情绪，避免在患者和旁观者面前流露任何焦虑、恐惧和不安。面对现场的血液、呕吐物或异样的气味时，可以转过身体做些深呼吸以调整自己的情绪。（4）始终保持良好的心理状态。除了靠本身的信念和意志、平时的训练以及既往的经验来调整心理压力外，通常通过“严重事件应激晤谈”（criticalincidentstressdebrifing，CISD）等有组织的方式来处理心理方面的压力反应。院前急救管理机构、医院和美国红十字会等有关组织在重大灾难性事件后都会为院前急救人员提供心理方面的辅导和支持。（5）始终保持职业化的外在形象，这样有助于缓解患者的不良情绪。（6）保持知识和技能与时俱进，包括阅读、继续教育和复训等。（7）坚持每天体育锻炼和健康饮食。特殊的职业压力会给自己的健康带来不利，而体育锻炼和健康饮食是调理自己躯体、精神和情绪的良方。（8）保持健康安全的生活方式，无论对生活还是工作都非常重要。美国的院前急救人员教员和管理机构倡导和督促院前急救人员尽量做到：戒烟限酒；低脂低糖低盐饮食；注重膳食平衡；每周坚持至少3次、每次20～30分钟的体育锻炼；定期测量血压；保持适当体重。二、美国院前急救人员的防护意识（1）当院前急救人员执行任务时，随时都有遭受各种意外伤害的危险，这些伤害或是人为造成的威胁，或是本身对环境判断的疏漏。对于美国的急诊医疗服务体系来讲，每一位院前急救人员的人身安全无疑是非常重要的。学会如何识别各种意外伤害以及如何在救护中保护自己是院前急救人员教育培训计划中很重要的一部分，其主要内容包括：（2）始终保持高度的自我防护意识。（3）深刻理解饮食营养和锻炼身体对医疗救护员这一特种职业的重要性。（4）学会如何避免感染各种传染性疾病病，所有的医疗救护员必须预防接种破伤风、腮腺炎、麻疹、风疹及肝炎疫苗等。（5）熟练掌握各种防护服和防护装备的防护原理、适用范围以及使用方法。如国际高山协会联盟（theunionofinternationalalpineassociation，UIAA）推荐的各种防护帽；护目镜；防护手套；自动调控呼吸仪（self-containedbreathingapparatus，SC