钙化及夹层的介入治疗

严重冠脉钙化的介入治疗冠状动脉钙化(Coronaryarterycalcification,CAC)可导致血管僵硬度增加，顺应性降低，心肌灌注受损。临床研究表明,CAC程度能够预测心肌梗死和突发冠脉事件死亡的危险，无论在普通人群还是进行血运重建的冠心病患者，CAC的出现都提示预后不良。目前其发病机制尚未完全阐明,近年来证实血管钙化是一个与骨发育类似的主动的、可预防和可逆转的高度可调控的生物学过程。许多因素都参与了血管钙化的发病过程。多项研究表明,冠脉钙化病变处植入药物洗脱支架(DES)比裸支架（BMS）更有效。与BMS相比，植入DES组新生内膜增生面积小，再狭窄率低，再次血运重建率低。然而，即使DES的植入在一定程度上改善了冠脉钙化患者的预后，但CAC患者PCI手术难度高、成功率低、并发症多、预后差，是介入手术中最大的难题之一，亟待解决。目前临床上常运用一些辅助设备改善钙化病变的顺应性，提高手术成功率。由于旋磨技术为严重冠脉钙化的介入治疗的主要手段，本节主要介绍冠状动脉旋磨术2.1切割球囊介入医生常常选择切割球囊处理轻、中度钙化病变的。切割球囊使用的关键是掌握好适用证、禁忌证，不用于Ⅲ～Ⅳ级钙化病变、弥漫病变、直径小于2mm病变、高度成角和迂曲病变等。BittlJA等发表的一篇Meta分析显示与普通球囊扩张术相比，切割球囊得到类似的再狭窄率和MACE事件，且心梗和穿孔率更高。而近期Vaquerizo等将切割球囊与旋磨术进行对照，发现中短期预后无明显统计学差异，应用切割球囊在钙化病变中进行预扩张可使支架充分膨胀，是PCI术中处理钙化病变的重要辅助方法。2.2准分子激光冠脉斑块消融术上个世纪90年代，就有人尝试应用激光来攻克介入治疗的难题如再狭窄等。但是如何选择合适波长的激光，既能消融病变又不对正常血管进行损害并不容易。所以尽管早期应用激光治疗冠状动脉狭窄其近期效果尚可，但由于可能发生的并发症和难以确定远期预后，以及药物涂层支架的出现，激光治疗淡出人们的视野。准分子激光术的出现，再次使人们对激光这一技术充满了信心，通过冷激光源，激光以脉冲方式作用于组织，每次一脉冲的作用时间仅为135纳秒（一百亿分之一秒），穿透深度仅为50µm，通过光化学作用破坏分子键，光热学作用产生热能，光机械作用产生动能，最后将消融的斑块裂解为水，气及微小颗粒，化解钙化病变和支架内狭窄的坚固纤维组织。准激光技术成功率较高（93.4％），并发症低。我团队于年内完成3例准分子激光冠脉斑块消融术处理中度钙化病变，手术顺利、成功，随访至今未出现心血管事件。准分子激光术是一项创新技术，其发展可能给CAC患者带来福音。2.3冠状动脉旋磨术（RotationalAtherectomy，RA）切割球囊不能移除冠脉钙化斑块，而高速转动的带有钻石颗粒的旋磨头可以祛除钙化的动脉硬化斑块，其旋转速度最高可达200000rpm,可将坚硬组织研磨成极微小的颗粒(10mm)[25]。2013年发表的随机对照研究（ROTAXUS研究），将患者随机分为RA+DES组（120例）及常规PCI组（120例），结果显示尽管旋磨增加介入手术的成功率，却未能减少晚期管腔丢失，更未能在MACE等硬终点上获益[26]。2014年，英国的一项纳入221669例行PCI患者注册研究显示行RA术的患者中死亡率更高，经过分析发现，旋磨的患者具有以下显著特点：年龄更大、更多的合并糖尿病、高血压和外周血管疾病等，这表明并非旋磨而是患者高危的本质影响着预后，旋磨术依然是一种安全而有效的辅助手段[27]。另一项研究更是纳入了≥80岁的左主干患者共42例，发现手术成功率为92.3％，且并发症、MACE事件无明显增加，证实RA仍是一种安全、有效、可提高手术成功率的辅助方法[28]。做好旋磨的关键是规范操作：旋磨头的选择从较小的磨头开始，逐渐增大（不大于参考血管直径的70％为宜），缓慢推进旋磨导管，避免转速下降明显；旋磨时应采取边进边退的手法；每次旋磨时间不宜过长，时刻警惕并发症的发生。一、冠状动脉旋磨术的设备和器材冠状动脉旋磨术的设备和器械包括：操纵控制台（主机）、推进器、脚踏控制板、高压气体罐、旋磨导管、旋磨导丝。（见图1）图1-旋磨的设备和器械二、冠状动脉旋磨的适应症和禁忌症1.适应症主要适应症如下：①严重钙化病变在血管内膜呈环形表浅严重钙化、导引钢丝已通过病变，在支架置入前预扩张球囊不能对狭窄病变作充分扩张；②支架之前的斑块消融对某些非环状偏心严重钙化病变行DES置入术时，为了使支架均匀贴壁；③严重狭窄病变或CTO病变导丝通过严重狭窄或CTO病变，但球囊导管不能通过病变。还有一些病变并非旋磨的适应症，但临床上也旋磨术处理，如：支架内再狭窄、原支架未充分膨胀导致支架内再狭窄旋磨支架、长的弥漫性纤维病变、有/无保护性左主干重度狭窄钙化病变、桥血管结合部病变。2.禁忌症①导丝不能通过的病变；②血栓性冠状动脉病变或急性心肌梗死：有溃疡或血栓的病变，旋磨可加重血栓倾向，易发生慢血流或无血流现象；③退行性变的大隐静脉桥病变：旋磨治疗易发生血管栓塞或无复流现象；④严重左心功能不全病人；⑤严重夹层的病变：PTCA后出现螺旋形夹层时行旋磨术可能导致夹层进一步扩大、甚至血管闭塞等严重并发症；⑥严重的成角病变(60°)：成角病变的旋磨可能会伤及深层管壁，甚至引起冠脉穿孔。旋磨的禁忌症绝大多数为相对禁忌症，主要与术者的经验和操作技巧由很大的相关性。三、冠状动脉旋磨输的操作流程1.患者的准备同常规PTCA患者的术前准备（1）术前给予负荷剂量的双联抗血小板治疗，或者达到行PTCA的累积量，根据患者年龄、肾功能等指标评估，按2016介入指南，建议给予阿司匹林联合替格瑞洛行抗双联抗血小板治疗；（2）因旋磨冲洗液中有硝酸甘油等血管扩张剂，术前保证有效及足够的血容量，可避免旋磨过程中出现低血压、慢血流及无复流等并发症的发生。2.旋磨设备的连接和体外测试（1）设备连接：在体外将旋磨控制台和推注器、高压气体罐相连接，将旋磨导管与推注器头端相连接，并将旋磨冲洗液与推注器盐水输入口连接；调整压力表至合适压力，将旋磨头调节按钮固定在滑轨的后1/3处，将旋磨导丝从尾端穿过旋磨导管系统并用导丝夹于推注器尾端固定。（2）体外测试：低速测试一般不需要，其转速基本固定，约70000rpm；主要是行高速测速，开启操作控制台的开关，测试并调整旋磨头的转速，目前欧洲旋磨指南的推荐的转速不论旋磨头的大小，一律为138000rpm，但不同的术者根据个人的经验选择不同的转速，转速范围为130000-200000rpm，旋磨头越大，转速相对偏低，旋磨头越小，转速相对偏高。3.器械准备（1）指引导管的选择：冠状动脉旋磨术所用的指引导管与行冠脉PTCA的指引导管一致，要保证指引导管有足够的支撑力和与冠状动脉开口的同轴性，并根据所需的旋磨头的大小选择内腔足够大的指引导管。（2）旋磨头的选择：旋磨头的大小直接影响旋磨术的效果和手术的并发症，因根据需要旋磨血管的参考内经、狭窄的严重程度、血管的成角大小、远段血管床情况、需要旋磨病变的长度、左心室功能情况等选择旋磨头的大小。选用旋磨头的原则是从小旋磨头开始，若是钙化病变斑块负荷重或及狭窄程度重，一般从1.25mm旋磨头开始旋磨，逐渐更换更大的旋磨头，理想的Burr/Artery为0.7，这样可减少旋磨颗粒栓塞、无复流、血管闭塞及旋磨头嵌顿等并发症。以下情况建议从小的旋磨头开始旋磨：小血管病变、分叉病变尤其是分叉病变分支血管、严重成角（45°）病变、严重钙化病变、CTO病变、长节段病变等。使用2.00mm旋磨头是因格外小心。4.术中用药及保护措施（1）术中用药：与常规的PTCA相似，手术开始前给予10000IU肝素，以后追加肝素1000IU/h，术中检测ACT，维持ACT350s，联合使用IIb/IIIa受体拮抗剂维持ACT300s，避免旋磨操作及旋磨热效应导致血栓形成。（2）“鸡尾酒”冲洗液：500ml生理盐水中加入10000IU肝素、2mg硝酸甘油、5mg异搏定，通过加压袋（保证200mmHg以上的压力以提供足够速度的盐水冲洗）在旋磨过程中持续加压滴注，以减少慢血流及无复流等的发生。（3）临时起搏治疗：在右冠优势型的右冠状动脉、左冠优势型的回旋支、前降支开口病变及左主干病变旋磨前应预植入临时起搏器植入，因上述病变在旋磨过程中易发生心动过缓、三度房室传导阻滞，且易发生在旋磨头推进过程中，因为血流的阻断及旋磨颗粒的栓塞导致远段血管无有效血流灌注，停止旋磨后5-10s往往可以恢复，三度房室传导阻滞时应回撤旋磨头停止旋磨，待血流灌注一会后再进行旋磨。（4）主动脉球囊反搏（IABP）：对左心室功能明显减低（EF30%）或者待旋磨血管的供血范围大的患者行旋磨时，为保证血流动力学稳定及降低旋磨过程中一过性缺血导致的心功能下降。5.手术过程（1）①首先在工作导丝导引下将微导管送至病变血管远端，再交换旋磨导丝至血管远端，若待旋磨病变狭窄重，微导管不能通过狭窄段，可用微导管顶在狭窄病变处将旋磨导丝送至病变血管远段，切尽量放置在远端相对较粗的分支内。②在低速旋转下降旋磨头推送至Guiding口冠脉内或者狭窄病变近段，再切换至高速旋转状态下，操作推进器上的控制手柄，进行钙化狭窄病变旋磨。在旋磨头转动的整个过程中均应持续输注旋磨冲洗液，以减少旋磨驱动杆与外鞘之间的摩擦力，并冷却旋磨头与驱动杆，避免旋磨热效应导致红细胞聚集、破坏及血栓形成。③待旋磨满意后（旋磨头无阻力通过3-5次）撤出旋磨头，行常规PTCA及支架植入。小的旋磨头充分旋磨后应行血管内超声（IVUS）检查，观察有无270°，若仍有应选用更大的旋磨头进行旋磨；旋磨结束后应用非顺应性球囊进行高压扩张，进一步充分预处理病变。（2）旋磨操作过程中的注意事项及术后管理1）选择旋磨头时一定要遵循从小到大递增的原则，切记一步到位选择旋磨头。旋磨头选择过大可能在病变未充分导致旋磨的情况旋磨头通过病变导致旋磨头嵌顿；在斑块负荷过重的病变中初始选择大的旋磨头嵌顿导致旋磨颗粒过多过大，导致远端血管栓塞、无复流、低血压及传导阻滞等发生率高。2）旋磨术是采用超高速旋转的旋磨头充分打磨钙化病变，从而使钙化环打开及减轻钙化负荷，避免在近端病变未充分旋磨的情况下用力推送旋磨头通过病变，这样易导致旋磨头嵌顿，因为旋磨头的尾端无钻石颗粒，不能进行旋磨。一般采用“小鸡啄米”的方式进行旋磨。3）旋磨过程中旋磨头转速下降一般控制在10%以内，同事注意推注器声音的变化，当旋磨头明显失速或推注器异常的声音变化（往往同时伴有），不管出现上述两种情况的任何一种，应立即回撤旋磨头至狭窄病变近端，仔细检查旋磨导管系统及推注器，有无推注器漏气及旋磨头损坏。应避免旋磨头在130000rpm以下在冠脉内工作，因为低速旋磨易导致嵌顿，且造成的旋磨颗粒过大及产热过多，出现远段血管栓塞及血栓形成。4）旋磨满意后行常规PTCA及支架植入，以获得好的即刻及远期效果。术后管理同常规支架植入管理。因旋磨产生为微颗粒导致的远端血管、病变血管斑块负荷重、病变长度长及植入长支架等原因，术后在双联抗血小板聚集治疗基础上可酌情使用IIb/IIIa受体拮抗剂，并注意心电、血压变化；因旋磨术联合PTCA及支架植入过程中导致的一过性心功能下降较常规介入治疗明显，故术后注意患者液体的管理及心功能情况的变化，尤其是术前即存在心功能不全或者心动超声EF明显下降的患者。四、并发症的预防及处理研究显示，冠状动脉旋磨术与常规PTCA的并发症相似，未明显增加死亡率。冠状动脉旋磨常见并发症及处理如下。（1）冠状动脉夹层多由于旋磨过程中差异切割所致的机械损伤，迂曲成角病变相对多见，且与旋磨时间成正相关，因及时行球囊扩张及支架植入，避免夹层进一步进展。（2）冠状动脉穿孔是严重的致死性血管并发症，应及时处理。常见原因包括：严重成角病变（60°）或严重迂曲钙化病变；严重偏心病变；球囊扩张撕裂后补救性旋磨；每次旋磨时间比较长；磨头选择较大、旋磨速度过快以及不正确的操作技巧。发生冠状动脉穿孔后应