11产钳和胎头吸引助产

阴道手术助产指南孝感市中心医院产科MaternalandChild阴道手术助产的适应证和禁忌证阴道手术助产的术前准备阴道手术助产的器械选择助产方式的分类适时放弃阴道手术助产目录CONTENTS助产前的思考01助产时机及方式的选择02术者技术水平及熟练度04对母儿风险效益评估03终止产程的缓急阴道手术助产是指术者利用产钳或胎头吸引器帮助产妇于第二产程快速娩出胎儿的过程，是处理难产的重要手。阴道手术助产技术在处理头位难产中具有重要地位，高年资产科医师需要掌握至少1种阴道手术助产技术，以便在第二产程中处理紧急情况，改善母儿预后适应证和禁忌证禁忌证适应证（1）第二产程延长：①初产妇，未施行硬膜外阻滞分娩镇痛，第二产程已超过3h；或者行硬膜外阻滞镇痛，第二产程超过4h；②经产妇，未施行硬膜外阻滞分娩镇痛，第二产程已超过2h，或者行硬膜外阻滞镇痛，第二产程超过3h（2）胎儿窘迫（3）母体因素需缩短第二产程，如孕妇罹患心脏病、重症肌无力、有自主反射障碍的脊椎损伤或增殖性视网膜病等（1）相对禁忌证：①胎头位置不佳；②需胎头旋转45°方能正确放置产钳或胎头吸引器进行助产；③中位产钳或胎头吸引（2）绝对禁忌证：①非纵产式或面先露；②胎方位或胎头高低不清楚；③胎头未衔接；④宫口未开全；⑤头盆不称；⑥胎儿凝血功能障碍（如血友病、同种免疫性血小板减少症等），临床上极少见；⑦胎儿成骨不全，临床上极少见术前准备对影响其成功和安全的因素进行评估充分沟通签署规范的知情同意书包括胎儿估计体质量、骨盆大小、胎头高低、胎方位、是否麻醉等阴道手术助产知情同意书的要点应包括：手术的必要性和利弊、适应证、手术风险、宫口开大情况、产程时间、胎方位、胎头塑形情况、胎心率和宫缩情况、产妇骨盆的评估、失败后的补救方案宫口开全1头先露4胎膜已破2胎方位清楚，可确定助产器械放置在正确的位置5胎头完全衔接3头盆相称，产道通畅6麻醉满意7已经签署规范的知情同意书10排空膀胱8术者11设施齐备，后备人员充足9术前准备阴道手术助产的先决条件包括（1）术者必须经过阴道手术助产的训练，具备一定的操作经验和技巧（2）准备好补救方案如紧急剖宫产（3）如术者对阴道手术助产缺乏经验和信心，必须有富有经验的上级医师在场（4）能够处理紧急情况如肩难产、新生儿窒息、产后出血等；应通知新生儿科医师到场，必要时实施新生儿复苏（5）如出现并发症，能快速实施紧急剖宫产器械的选择01胎头吸引器牵引力小，产钳牵引力大且多能1次成功。紧急情况下需要较快娩出胎儿时，以产钳助产为宜02产钳可以解决异常先露如臀位后出头困难03胎头吸引器失败后可改用产钳助产04产钳助产操作相对复杂，手术技巧要求高，而胎头吸引器操作相对简单，较易掌握05产钳助产导致Ⅲ～Ⅳ度会阴裂伤、胎头和胎儿面部损伤的风险高于胎头吸引器06孕周34周不推荐使用胎头吸引器，而产钳助产几乎可用于所有孕周助产方式产钳吸引器分类操作要点手法操作要点助产方式产钳助产的分类产钳助产的难易程度与胎头位置高低密切相关，因此根据胎头位置将产钳助产分为出口产钳、低位产钳、中位产钳和高位产钳助产方式产钳助产产钳助产的手法操作要点（以最常用的Simpson产钳为例）阴道检查，进一步核实胎头骨质部分与坐骨棘水平的关系、胎方位开放静脉通路，准备新生儿复苏检查产钳，并涂润滑剂双侧阴部神经阻滞麻醉或持续性硬膜外阻滞麻醉，行左侧会阴切开术依次放置左叶产钳、右叶产钳，然后顺利扣锁产钳。如扣合困难，说明两叶产钳放置位置不适当，应取出两叶产钳，再次检查胎方位后重新放置再次徒手阴道检查，核实产钳位置，钳叶与胎头之间有无产道软组织或脐带宫缩时，合拢产钳柄沿骨盆轴方向，向外、向下缓慢牵拉胎儿、胎盘娩出后，依次检查子宫颈、阴道有无裂伤以及会阴切口，然后逐层缝合产钳构造产钳构造产钳应用AAskforhelp要求帮助Addressthepatient告知产妇Anesthesiaadequate?需要麻醉？BBladderempty?排空膀胱？CCervixcompletelydilated宫颈完全扩张DDeterminepositionoffetalhead明确胎位Thinkofshoulderdystocia考虑到有肩难产EEquipmentready器械准备FForcepsready产钳准备连接并于适当位置握持松开产钳，左手持左叶产钳，放置产钳于产妇盆腔的左侧头曲朝向外阴开始时手柄垂直放入置于胎头的左侧右手保护产妇组织，然后用力右侧同法连接手柄并扣锁产钳应用左右产钳助产步骤产钳助产步骤产钳助产步骤左手放置左叶产钳右手放置右叶产钳合拢钳柄锁扣产钳助产步骤检查宫颈左手持左叶产钳左叶产钳置于盆腔左侧产钳助产右手放入右叶产钳•GGentle轻柔牵拉（Pajot’s手法）沿骨盆轴牵拉开始牵引向下向外，而后呈J形非主力手向下施力，两矢量方向；水平向外及垂直向下产钳的应用产钳助产轻柔牵拉（Pajot’s手法）垂直牵引产钳向上牵引产钳•HHandle垂直上抬手柄，随骨盆轴呈J形走向•IIncision考虑侧切•Jjaw可及下颌时撤除器械产钳的应用卸下右叶产钳仔细检查宫颈和阴道评价有无产伤锁骨骨折颅内出血撕裂或擦伤面神经瘫正常产钳痕，良性产钳助产后注意事项助产方式手法操作要点吸引器行阴道检查，进一步核实胎头骨质部分与坐骨棘水平的关系、胎方位开放静脉通路，准备新生儿复苏双侧阴部神经阻滞麻醉或持续性硬膜外阻滞麻醉，行左侧会阴切开术放置胎头吸引器行阴道检查，核实吸引器的位置，排除吸引杯缘与胎头之间有产道软组织嵌入。调整吸引器牵引横柄与胎头矢状缝一致，以作为旋转胎头的标记形成负压宫缩时，沿骨盆轴方向，向外、向下缓慢牵拉胎头娩出后，取下吸引器，然后按正常分娩机转分娩胎儿胎儿、胎盘娩出后，依次检查子宫颈、阴道有无裂伤以及会阴切口，然后逐层缝合•负压吸引器•Malmastrom:古老、硬质金属吸引头•mityVac,Columbia,Kiwi:软质塑料负压杯,应用最广泛助产器械插入时压扁吸引器杯•GGentletraction与吸引器头的平面垂直牵拉•仅于宫缩时牵拉•盆轴方向•施力方向的弯曲、旋转或偏离正中都可能造成脱离吸引器的应用IIncision娩头时侧切？肩难产等特殊情况切？JJaw可及下颌时撤除吸引器吸引器的应用胎吸器-产钳助产操作胎吸器助产产钳助产A请求帮助Ask与产妇谈话Address麻醉AnesthesiaB排空膀胱BlandderC宫口开全CervixD确定Ditermine胎位（囟门、耳背）及塑性肩难产？E准备器械Equipment(如负压泵)准备器械(如产钳、吸痰器、脐带钳、器械桌)胎吸器-产钳助产操作胎吸器助产产钳助产F摸清卤门Fontanel（后囟前3cm放置、俯曲）放置产钳：四左四右（确保安全:囟门、缝隙、骨缝）G轻柔牵引Gental（垂直牵，宫缩时牵，盆轴方向）轻柔牵引，轴牵引下--〉外呈J形+外合力作用H宫缩间期暂停(Halt)牵引、放松负压（滑脱3次、连续牵引3次无进展，总时间不10-20分钟）将柄抬起顺着J形盆曲I会阴侧切Incision（可选，肩难产时要考虑）J可及胎儿颌骨（Jaw）停牵引，放负压当看到颌骨时，移走产钳适时放弃阴道手术助产01020304当助产器械应用困难、牵引后胎头下降困难、胎儿未能在推荐时间（15～20min）内娩出、评估继续器械助产有高风险时，应果断放弃并迅速实施紧急剖宫产结束分娩推荐，器械牵引2次后，胎头下降无进展，应放弃阴道手术助产当1次牵引失败，是否继续行阴道手术助产需由术者根据情况不断评估但如果器械牵引2次后胎头下降，且分娩在即，则可以在2次牵引后继续使用器械助产阴道手术助产的并发症由于已经不主张使用中高位器械助产，母体远期并发症和新生儿严重并发症如颅内出血、神经肌肉损伤等，已经少见。阴道手术助产并发症的发生，与阴道手术助产的方式、器械、胎方位、先露高低和术者的经验等有关。产钳和胎头吸引器的母儿并发症发生率存在一定差异并发症感谢聆听THANKYOU