甲状腺亢进合并房颤病例讨论

上海交通大学附属第一人民医院临床药师规范化培训2012级学员柳汝明基本信息：女，57岁，汉族，病历号：01082765主诉：反复心慌、乏力十余年，加重伴气促1周余现病史：患者十余年前无明显诱因下出现心慌乏力，手抖，易出汗，易烦燥，夜眠差，纳亢，体重变化不明显。当时于当地医院就诊，自述查甲状腺功能提示“甲亢”，当地医院予以药物治疗（具体不详），患者十余年来服药不规律，期间未常规检测甲状腺功能。１周前患者自觉心慌较前明显，伴气促、呼吸困难、双下肢浮肿，至第四人民医院就诊，诊断为“甲状腺机能亢进症”，并建议患者至我院就诊；既往史：否认糖尿病、高血压病、冠心病、慢性支气管炎等慢性疾病史。否认肝炎、肺结核、伤寒等传染性疾病史。个人史：无特殊家族史：无特殊过敏史：否认食物、药物过敏史。体格检查：T37℃，P115次/分，R25次/分，BP130/80mmHg，神志清楚，发育正常，营养中等，查体合作。H162cm，W64kg。双眼球各向活动可，睑裂无增宽，眼睑无外挛缩，角膜无外露，双眼无明显突出，Stellwag征阴性，Mobius征阴性，VonGraefe征阴性，Joffroy征阴性。双侧甲状腺III度肿大，质中，表面光滑，无压痛，可随吞咽上下活动，未闻及血管杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，右下肺听诊音稍低。心界偏大，HR115次/分，律不齐，各瓣膜区未闻及杂音。余无特殊。2012-10-11(第四人民医院)甲状腺常规：FT3：30.58（正常值：2.63-5.70）pmol/L，FT4：55.75（正常值：9.0-19.05）pmol/L，s-TSH：0.001（正常值：0.35-4.94）mIU/L，TRAb：59.4（正常值：30.0）U/L，TPOAb：229.35（正常值：5.61）IU/ml。血常规：白细胞数：4.3X109/L中性粒细胞%：64.2%血红蛋白：108g/L血小板：91X109/L2012-12-19（上海交大附属第一人民医院）心电图提示：房颤伴快速心室率，HR：129bpm，ST-T改变。胸部CT：双侧胸腔积液。心影增大，心包少量积液，附见腹水。心超提示：左房及右心增大，中度二尖瓣反流，主动脉瓣钙化，升主动脉增宽，中度三尖瓣反流，轻度肺动脉高压。入院诊断：甲状腺机能亢进症（桥本甲亢可能）心律失常房颤心功能不全2012.10.25急诊处理予以吸氧、速尿利尿，硝酸异山梨酯扩冠，胺碘酮控制心室率，左氧氟沙星抗感染，奥美拉唑护胃等治疗。后予以美托洛尔控制心室率，速尿、螺内酯利尿，华法林抗凝，阿司匹林抗血小板凝集等治疗。收住内分泌科开始时间药物名称剂量途径频次结束时间2012-10-25呋塞米片剂20mgpo每日两次8,172012-10-292012-10-25安体舒通片20mgpo每日一次82012-10-312012-10-25盐酸普萘洛尔片10mgpo每日三次8,12,172012-10-262012-10-25华法林片2.5mgpo每日一次82012-10-312012-10-26盐酸普萘洛尔片20mgpo每日三次8,12,172012-10-292012-10-27呋塞米注射液40mgiv每日一次82012-11-142012-10-28盐酸莫西沙星片400mgivgtt每日一次82012-11-62012-10-29富马酸比索洛尔片2.5mgpo每日一次82012-10-312012-10-29呋塞米片剂20mgpo每日两次8,172012-10-312012-10-29盐酸普萘洛尔片20mgpo每日三次8,12,172012-11-14开始时间药物名称剂量途径频次结束时间2012-10-30富马酸比索洛尔片5mgpo每日二次8,182012-11-142012-10-31碳酸钙D3片1片po每日一次82012-11-152012-10-31阿法骨化醇片0.25μgpo每日一次82012-11-152012-11-05螺内酯20mgpo每日一次82012-11-152012-11-05氢氯噻嗪片25mgpo每日一次82012-11-152012-11-05盐酸氨溴索片30mgpo每日三次8,12,172012-11-112012-11-07利可君片40mgpo每日三次8,12,172012-11-112012-10-26患者今日心慌，气促，呼吸困难减轻，无其他特殊不适主诉。2012-10-27患者今日心慌，气促，呼吸困难明显减轻，下肢仍有轻微水肿，无其他特殊不适主诉。2012-10-30患者今日心慌，气促，呼吸困难明显减轻，无其他特殊不适主诉。2012-10-31患者诉今日7:30分洗漱时在清洗鼻部时弄伤鼻中隔，致小量出血，经压迫止血后血已止住。心慌，气促，呼吸困难明显减轻，无其他特殊不适主诉。予以停用华法林。2012-11-02至2012-11-14无特殊不适主诉。0123456710.2510.2610.3111.0211.0511.0911.132012.10.25甲状腺功能项目名结果参考范围总T35.63↑1.10--3.40ng/ml总T4297.99↑58.00--161.00ng/ml促甲状腺激素0.03↓0.25--4uIU/ml反T38.14↑0.43--1.15nmol/L游离T326.61↑3.1--6.5pmol/L游离T4125.95↑9--23.2pmol/L甲状腺球蛋白12.2244.40ng/ml甲状腺球蛋白抗体480.3↑10.00--115.00IU/mL甲状腺过氧化物酶抗体142.7↑5.00--34.00IU/mL促甲状腺素受体抗体15.97↑0.30--1.75IU/L2012-10-27超声：甲状腺弥漫性增大伴回声不均匀。甲状腺两叶实性结节。2012.11.05甲状腺功能项目结果参考范围促甲状腺激素0.08↓0.25--4uIU/ml游离T333.78↑3.1--6.5pmol/L游离T493.09↑9--23.2pmol/L2012.10.28心电图示：心房颤动、左室肥大伴ST-T改变。2012-10-30胸部CT平扫提示左肺上叶下舌段炎症，心包少量积液。出院诊断：◦Graves病甲亢◦甲亢性心脏病心律失常（房颤）心功能不全III级◦肺动脉高压◦骨质疏松症◦左肺肺炎。1.是否有指征使用华法林？2.本例患者服用华法林过程中导致INR突然升高的因素可能有哪些？3.出现INR升高或者出血等不良反应时应如何处理？使用指征--《心房颤动诊疗指南》（2010版）停用指征影响华法林抗凝作用的因素遗传因素：CYP2C9基因多态性疾病：肝功能受损、甲状腺功能异常、充血性心衰、营养不良年龄药物、食物之间相互作用影响维生素K吸收竞争性与血浆蛋白结合CYP2C9诱导剂、抑制剂增强华法林与受体亲和力干扰血小板功能……莫西沙星1、抗生素通过抑制肠道菌群,从而使维生素K的产生减少2、人体对感染的免疫反应，炎症抑制一些药物代谢酶(CYP2C9）三种方法降低INR：◦停用华法林◦使用维生素K1◦输注新鲜血浆或凝血酶原浓缩物INR5.0时，临床上无明显出血，不需快速使INR下降，可将华法林减量或停服1～2次，并从小剂量开始应用，直至稳定于目标范围；INR在5.0～9.0之间，临床上无明显出血和高危出血倾向，可停用华法林1～2次，INR达到目标范围后从小剂量开始应用，直至稳定于目标范围。若患者的出血风险高，在停用华法林的同时口服维生K1(1～2.5mg)。INR9.0但临床上没有明显出血，可口服2～5mg的维生素K1，必要时重复使用。针对此患者的处理