56鼻咽癌护理查房

鼻咽癌护理查房放疗科2014.6.10查房内容熟悉鼻咽癌的相关知识病历介绍，修订护理诊断，完善护理措施床边查房，检查护理措落实情况鼻咽癌放疗后常见并发症及护理LOGO2/3/2020此处添加公司信息鼻咽癌概述鼻咽癌：原发于鼻咽腔上皮组织的恶性肿瘤。是我国高发肿瘤之一，尤以广东、广西、湖南、福建更为多发。男女之比为3：1，多在40~50高发。病理上以低分化鳞癌多见。病因尚未完全清楚，可能与EB病毒，遗传和环境有关。鼻咽癌易广泛侵犯邻近结构，并可通过淋巴液转移到颈部，通过血流转移到全身重要器官，如骨、肝和肺等。临床表现复杂多变，极易被患者忽略或被医生误诊。广东癌LOGO2/3/2020此处添加公司信息病因与发病机制：种族易感性：黄种人居多家族聚集性2、病毒因素：EB病毒3、环境因素：亚硝胺盐、多环烃类、镍1、遗传因素：LOGO2/3/2020此处添加公司信息1、回吸性涕血：早期可有出血症状，表现为吸鼻后痰中带血，或擤鼻时涕中带血，早期痰中或涕中仅有少量血丝，时有时无。晚期出血较多可有鼻血。2、耳鸣、听力减退、耳内闭塞感：鼻咽癌发生在鼻咽侧壁侧窝或咽鼓管开口上唇时，肿瘤压迫咽鼓管可发生单侧性耳鸣或听力下降，还可发生卡他性中耳炎，单侧性耳鸣或听力减退、耳内闭塞感等，是早期鼻咽癌症状。3、头痛：为常见症状，占68.6%，可为首发症状或唯一症状，早期头痛部位不固定间歇性，晚期则为持续性偏头痛，部位固定。症状LOGO2/3/2020此处添加公司信息4、复视：由于肿瘤侵犯外展神经，常引起向外视物呈双影。滑车神经受侵，常引起向内斜视、复视5、面麻：指面部皮肤麻木感，临床检查为痛觉和触觉减退或消失。6、鼻塞：肿瘤堵塞后鼻孔可出现鼻塞，肿瘤较小时鼻塞较轻，随着肿瘤长大鼻塞加重，多为单侧性鼻塞；若肿瘤堵塞双侧后鼻孔可出现双侧性鼻塞。7、颈部淋巴结转移症状：容易发生颈部淋巴结，其中半数为双侧性转移。颈部淋巴结转移常为鼻咽癌的首发症状，有少数病人鼻咽部检查不能发现原发病灶，而颈部淋巴结转移是唯一的临床表现，这可能与鼻咽癌原发灶很小并向粘膜下层组织内扩展有关。LOGO2/3/2020此处添加公司信息8、舌肌萎缩和伸舌偏斜：鼻咽癌直接侵犯或淋巴结转移至茎突后区或舌下神经管，使舌下神经受侵，引起伸舌偏向病侧伴有病侧舌肌萎缩。9、眼睑下垂、眼球固定、视力减退或消失10、远处转移：鼻咽癌的远处远处转移是鼻咽癌治疗失败的主要原因之一，常见的转移部位是骨、肺、肝等多器官。11、伴发皮肌炎：也可与鼻咽癌伴发，故对皮肌炎病人无论有无鼻咽癌的症状均应仔细检查鼻咽部。12、停经：作为鼻咽癌首发症状甚罕见。LOGO2/3/2020此处添加公司信息辅助检查：肿物好发于鼻咽顶、鼻咽后壁或咽隐窝，呈菜花状、结节状或溃疡状。颈部可及淋巴肿大。发现肿物应进行以下检查：1、纤维鼻咽镜检查2、CT扫描3、EB病毒抗体测定4、活检LOGO2/3/2020此处添加公司信息放射治疗是目前最有效的治疗手段。放疗后5年生存率为34%~53%。配合化疗、中医药、免疫及手术治疗治疗原则LOGO2/3/2020此处添加公司信息患者病历介绍一般资料：30床徐XX女59岁主管医生：XXX主要诊断：1.鼻腔鳞状细胞癌2.高血压3.冠心病4.脑出血后遗症现病史：患者因鼻塞伴流涕半年余，确诊鼻腔鳞状细胞癌1周，于2014.05.1910:00平车收入院。患者于半年前无明显诱因出现右侧鼻塞，为渐进性加重，在当地乡镇医院给予抗炎药物治疗（具体不详），鼻塞稍有好转，嗅觉逐渐减退，伴有头痛、头晕，以双侧额部为主，无时间规律性，伴左眼突出胀感，伴左侧面部不适，言语不能，无发热、寒战，无恶心、呕吐。于2014.05.09就诊于XX医院，行鼻腔肿物活检术，活检病理示(鼻腔)鳞状细胞癌。现为进一步诊治入院。自发病以来，饮食、睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。既往有高血压、脑出血病史5年，支气管哮喘病史40年，心脏病史30年，无食物药物过敏史。老年女性，神志清，精神可，发育正常。LOGO2/3/2020此处添加公司信息老年女性，神志清，精神可，发育正常。入院后测T36℃P76次/分R19次/分BP100/70mmHg,头部头痛，疼痛评分2分，跌倒危险因素评分7分，皮肤危险因素评分14分，下肢深静脉血栓评分3分，泌尿系感染评分6分，外鼻无畸形，鼻腔内可见新生物及分泌物覆盖，各副鼻窦区轻压痛。右眼结膜充血，角膜浑浊，左眼外凸，视物模糊，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝。颈静脉怒张，颈动脉搏动正常。左侧肌力Ⅲ级，右侧肌力正常。现患者仍鼻塞伴有流涕、言语不能，5.29头痛加重，遵医嘱给予盐酸羟考酮缓释片，头痛明显减轻。口腔黏膜充血、红斑，轻度疼痛，属Ⅰ度口腔炎。左眼胀感，视物模糊，无恶心、呕吐，饮食可，睡眠及大小便正常。患者病历介绍LOGO2/3/2020此处添加公司信息主要辅助检查：2014-05-12活检病理（鼻腔）鳞状细胞癌（外院）2014-05-19鼻窦CT增强符合左鼻腔癌侵及四周CT表现2014-05-20血液：鳞状上皮细胞癌抗原13.80ng/ml白细胞12.8*109/L纤维蛋白原6.04g/L肌酐：22.6/umol/L谷氨酰转氨酶90.1U/L超敏CRP5.19mg/dl肌酸激酶13.4U/L尿常规：细菌488/ul(高倍视野：87.84/HPF)LOGO2/3/2020此处添加公司信息2014-06-02血常规白细胞15.1*109/L2014-06-02血液白细胞11.3*109/L肌酐：28.3/umol/L谷氨酰转氨酶85.5U/L唾液酸121.00mg/dl主要辅助检查：LOGO2/3/2020此处添加公司信息治疗措施遵医嘱给予：Ⅱ级护理低盐低脂饮食留陪人测血压qd气垫床：预防压疮口服药：马来酸依那普利、螺内酯：降压麝香保心丸：保护心脏羟考酮缓释片：镇痛静脉用药：核糖核酸：抗肿瘤、增强抵抗力生脉注射液：益气养阴、复脉固脱放射治疗：200cGy*30fDT=60cGy5f/w（95%剂量线包绕靶区，周围正常组织限量分别为：脑干＜54Gy，脊髓≤45Gy，晶体≤8Gy，视神经≤50Gy，眼＜50Gy腮腺V＜30%，泪腺≤30Gy。）LOGO2/3/2020此处添加公司信息护理问题P1.有受伤的危险---与肢体偏瘫、身体虚弱有关P2.有皮肤完整性受损的危险---与长期卧床有关P3.语言沟通障碍---与脑出血后遗症有关P4.部分自理缺陷---与肢体偏瘫有关P5.疼痛---与肿瘤侵犯有关P6.知识缺乏---缺乏相关疾病知识P7.有营养失调：低于机体需要量的可能---与进食少有关PC1：张口困难PC2：下肢深静脉血栓PC3：泌尿系感染LOGO2/3/2020此处添加公司信息一、有受伤的危险1.加强患者及家属的健康宣教，告知存在的危险因素2.保持周围环境没有障碍物3.患者卧床休息时，给予拉起床栏。4.患者床椅间转移时动作要缓慢，使用轮椅推患者下坡和进电梯时要倒推，以免摔倒。二、有皮肤完整性受损的危险1.告知患者及家属避免患者皮肤长时间受压2.保持床单位及衣裤的清洁，干燥，平整，室内的温湿度适宜3.勤翻身，给予使用气垫床预防压疮4.向病人家属讲述褥疮发生的危险因素，如局部长期受压，汗液、尿液浸渍等。5.指导家属正确使用便器和减压用物：⑴使用便盆时，抬高病人臀部，不可强行塞入、拖出。⑵便器放置时间不宜过长，＜30分钟，以免局部受压6.协助患者修剪指甲，避免抓破皮肤护理措施LOGO2/3/2020此处添加公司信息三、语言沟通障碍1.注意观察病人非语言的沟通信息，体贴关心病人，避免挫伤病人自尊心的言行2.指导病人使用肢体语言和手势语言等多种沟通方式，以达到有效表达自己需要的目的四、部分自理缺陷1.做好病人日常生活护理。2.随时清除患者口、鼻分泌物、呕吐物，保持舒适及呼吸道通畅；患者大小便后及时给予清洁肛周及会阴，减少局部刺激。护理措施LOGO2/3/2020此处添加公司信息五、疼痛1.嘱病人按时服用止痛药，告知患者服药时不要掰开或嚼碎，要整片吞服；每12小时服用一次。2.加强心理护理。3.注意观察药物不良反应，如有无便秘，恶心、呕吐、头晕、头痛、乏力等。六、知识缺乏1.根据病人身体和心理状态选择适合的教导计划。2.在病人或家属的理解基础上给予相关疾病知识的教导，必要时重复有关重要信息，直至理解和掌握。护理措施LOGO2/3/2020此处添加公司信息七、有营养失调：低于机体需要量1.指导进食温凉、低盐、清淡、高蛋白、低脂肪、富含维生素的无刺激性软食。注意少量多餐。多食用新鲜水果、蔬菜，保证各种营养的摄入，以增强机体抵抗力。2．病人进餐时，喂饭速度不要过快，给病人充分的咀嚼、吞咽时间。3．加强口腔护理，保持口腔清洁、湿润，以增进食欲。护理措施LOGO2/3/2020此处添加公司信息1、急性放射性口腔黏膜反应2、急性皮肤放射反应3、放疗后张口困难鼻咽癌放疗的副作用及并发症LOGO2/3/2020此处添加公司信息一、急性放射性口腔黏膜反应放射性口腔黏膜炎是头颈部肿瘤放射治疗过程中常见的严重并发症之一。较常见，多在放疗后两到三周出现，随着放射治疗剂量增加而加重，发生率100%。轻者口腔黏膜出现充血水肿。表现为几千咽痛、吞咽不适等症状。重者口腔黏膜出现白膜反应，甚至溃疡和渗血，病人表现为烦躁不安、口咽疼痛、声音嘶哑和吞咽困难等症状，部分病人合并有不同程度的低热和呼吸困难，少数病人因吞咽疼痛而不能进食，最终导致营养不良。鼻咽癌放疗的副作用及并发症LOGO2/3/2020此处添加公司信息放射性口腔黏膜炎的分级卫生部规定的急性放射性口腔黏膜炎诊断标准分为4度。I度：轻度疼痛，口腔黏膜充血、红斑Ⅱ度：中度疼痛，能进食流质，片状黏膜炎、炎性分泌物、水肿或溃疡Ⅲ度：重度疼痛、吞咽困难，纤维索性黏膜炎、水肿、溃疡IV度：重度疼痛、不能进食，黏膜溃疡、出血、坏死。鼻咽癌放疗的副作用及并发症LOGO2/3/2020此处添加公司信息放射性口腔黏膜炎的预防1、保持口腔清洁：漱口、刷牙。病人在饭后或放疗前每日漱口5~6次。用软毛刷刷牙，以免损伤口腔黏膜。2、饮食：放疗后病人可出现食欲减退，恶心呕吐等，根据病人的营养状况而制定膳食，给予高热量、高蛋白、高营养、富含维生素的饮食。多吃新鲜蔬菜和水果，食物宜软容易消化，避免坚硬及刺激性食物损伤口腔黏膜。鼻咽癌放疗的副作用及并发症LOGO2/3/2020此处添加公司信息放射性口腔黏膜炎的治疗护理措施I度口腔炎:加强漱口，超声雾化吸入，指导病人做张口运动，预防张口困难，减少厌氧菌感染的机会。Ⅱ度口腔炎：除常规漱口外，口腔溃疡用金喉健喷雾局部用药，雾化吸入液中加入地塞米松，定期做口腔黏膜咽拭子细菌培养加药敏，根据结果更换漱口水及雾化液。避免刺激性食物，进食微温（37℃）软食和饮料，且少量多餐，督促病人坚持张开运动。鼻咽癌放疗的副作用及并发症LOGO2/3/2020此处添加公司信息放射性口腔黏膜炎的治疗护理措施Ⅲ度口腔炎：在Ⅱ度口腔炎护理的基础上进一步加强。停止使用牙刷，疼痛重者饭前及睡前用地卡因含淑，此时病人口咽部分泌物增多且比较粘稠不易排出，雾化吸入液中加入糜蛋白酶稀释痰液。给予流质饮食或者半流质饮食，必要时使用吸管避免口腔黏膜进一步损伤。溃疡严重者预防性应用抗生素，疼痛重者适当应用止痛药。嘱病人注意休息及保暖，预防感冒。此期容易引起张口困难及加重感染，鼓励病人多做练习。鼻咽癌放疗的副作用及并发症LOGO2/3/2020此处添加公司信息放射性口腔黏膜炎的治疗护理措施IV度口腔炎：临床上较少出现，一旦出现应暂停放疗并及时对症处理。出院指导：嘱病人出院后继续坚持漱口、软毛刷刷牙定期复查2-3年内杜绝拔牙，以防止放疗后导致上下颌骨坏死鼻咽癌放疗的副作用及并发症LOGO2/3/2020此处添加公司信息二、急性皮肤放射反应-放射性皮炎放射性皮炎是肿瘤放射治疗过程中或结束时较为常见的副反应。照射野局部皮肤放疗后会因毛细血管扩张出现红斑、