《处方点评管理规范》与合理用药评价

1《处方点评管理规范》与合理用药评价山东大学齐鲁医院药剂科周文[e-mail]2013.7.14青岛2内容依据•《药品管理法》•《处方管理办法》•《医疗机构药事管理规定》•《《医院处方点评管理规范（试行）》3内容提要•合理用药–合理用药的循证思考–合理用药-系统工程–“医疗质量万里行”活动要求•药物临床使用的适宜性评价方法–处方审核–处方点评•医院处方点评管理及问题处方分析、干预、改进和案例分析–《医院处方点评管理规范》解读–案例分析•小结4背景资料•合理用药，评价医疗机构医疗质量管理指标之一•合理用药(药物临床应用的管理)是医疗质量管理的重要组成部分•药事管理法律、法规、规章–药品管理法–麻醉和精神药品管理条例–处方管理办法–医疗机构药事管理暂行规定–抗菌药物临床应用指导原则–麻醉/精神药品临床应用指导原则–医院处方点评管理规范.–药品不良反应监测管理办法–关于进一步加强中药注射剂生产和临床使用管理的通知–中药注射剂临床使用基本原则–关于开展中药注射剂安全性再评价工作的通知–……•卫生行政管理部门关注合理用药的措施–2005-2009医院管理年检查指标–2009-2010年医疗质量万里行活动重点内容5合理用药—永恒的主题临床呼唤合理用药–合理用药是一个涉及面广，难度高的复杂性工作•药物品种随着医药科学的发展而迅速增加，现在国内常用的处方药物已达7000种之多–但临床药物治疗水平并未随着药品品种的增多而提高–有报道我国每年死于药源性疾病者近20万人•有预言，21世纪药物仍然是医疗中的重要手段–大力推动合理用药，使临床用药做到安全、有效、经济、适当，可减少60％的资源浪费和大量药害事件•医生的职责不仅是治病，更主要的是医治病人；•药师的职责不仅是给患者调剂药品，更主要的是保证患者用药安全–医院药学的核心是研究药物的合理应用，要求药师从“以药物为中心”转变为“以病人为中心”6合理用药—永恒的主题合理用药要求医生处方，适合患者个体的临床需求了解掌握药品制剂的生物利用度,选择恰当的剂量、正确的给药间隔、给药途径和方法掌握药物的药代动力学特性和与临床关系密切的药动学参数药师审核、调剂处方，确保安全用药护士正确执行医嘱患者良好的依从性7合理用药的涵义•合理用药最初起源于合理治疗学，倡导以当代系统的医、药学知识和理论指导实施治疗•合理用药的涵义随着社会、经济和科学的整体进步不断演变，其发展水平呈现一个不断完善的递进趋势•现代意义上的合理用药–不仅包括从用药的安全性、有效性等各方面评价其防病治病的效果–而且包括从社会、经济等方面评价其合理性，以获得最大的社会、经济效益8临床现状•临床药物治疗中,不是所有医师能够应用、践行循证医学的理念，体现在临床合理用药中,出现了多种问题–药物治疗学知识老化–不了解药物的发展动态，不能很好地掌握各类药物作用特点及同类药品不同品种间的差别•特别是跨科用药、患者有其他基础疾病……–不了解多药合用时药物的相互作用–未能根据患者综合状况，恰当选择药物、给药途径、方法和剂量•不合理应用药物问题突出–抗菌药物–注射剂滥用•尤其中药注射剂–血液制品–辅助用药品种–激素•不合理用药现象的存在，既是一个医学专业技术问题，也是社会公共问题在医药领域的具体体现，倡导合理用药应引起广泛关注9合理用药•合理用药（Rationaldraguse）的概念（1985）–内罗毕国际合理用药专家会议提出合理用药的标准：对症开药，供药适时，价格低廉，配药准确，以及剂量、用药间隔和时间均正确无误，药品必须有效，质量合格，安全无害。–WHO提出合理用药的标准：（1987）1）处方的药物应为适宜药物2）在适宜的时间，以公众能支付的价格保证药物供应3）正确地调剂处方4）以准确的剂量，正确的用法和用药日数服用药物5）确保药物质量安全有效10安全、有效、经济、适当•1997年，WHO与美国健康管理科学中心-MSH将合理用药的生物医学标准修订为安全、有效、经济、适当地使用药品，具体要求包括：–（1）药品正确无误；–（2）用药指征适宜；–（3）药物的疗效、安全性、适用性、使用方法及价格对患者适宜；–（4）剂量、用法与疗程适当；–（5）用药对象适宜，无禁忌证、不良反应小；–（6）药品调配及提供给患者的药品信息准确无误；–（7）患者遵医嘱情况良好11合理用药四个基本要素•安全–药物治疗的效果-风险比，临床上要求药物治疗获得最大治疗效果，而承受最小风险•有效–指药物产生预期的效果•经济–指尽可能用低的医药费用支出，取得尽可能好的治疗效果，强调临床治疗的疗效与费用的相对关系•适当–体现在临床用药的多个环节上，包括个体化的药物选择及药物剂量、疗程、给药途径等12相对标准•合理用药是指医疗机构中的医务人员在预防、诊断、治疗疾病的过程中，以当代药物和疾病的系统知识及理论为基础，安全、有效、经济、适当地使用药物，包括药物选择正确、剂量适当、给药途径适宜、合并用药合理–合理用药是相对标准•无统一标准、统一方法、统一模式、统一计量指标、统一检验尺度13合理用药的基本原则•临床用药千变万化–个体化用药、用药新进展、同病异治、异病同治–目前尚无公认、明确的合理用药定义。绝对合理用药也难以达到，一般所指的合理用药只是相对的•合理用药的“5R”–TotheRightpatient–GivetheRightdrug–AttheRighttime–IntheRightdose–BytheRightroute14合理用药需共同努力•合理用药是一个系统工程•需要医院各专业医务人员的共同参与–医院职能部门管理人员–医生–药师–检验师–护士医师护士行政领导检验师药师系统工程15处方流程•处方开具•审核•调配与核对•发药•用药交代16处方•《处方管理办法》–第二条本办法所称处方，是指由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称医师）在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员（以下简称药师）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书•处方包括医疗机构病区用药医嘱单•处方使医师和药师建立了不可分割的联系•处方的质量管理–主体是医师和药师17《处方管理办法》•处方是重要的医疗文书–法律性、技术性、经济性•规范处方管理，提高处方质量，对促进合理用药，保障医疗安全具有重要的意义•《处方管理办法》是卫生行政部门完善监管职能的体现,具有规范处方行为的积极作用•《处方管理办法》使处方管理走上规范化、法制化的轨道，是对医疗行为进行规范的重要体现–处方作为医疗文书,是医务人员开展药物治疗活动的真实记录，是法律诉讼中的重要证据–通过处方分析，可以判断医师是否遵循用药原则、符合诊疗规范，便于责任追究、划分责任归属18相关因素•人–医师–药师–护士•管理制度–流程–规范–细节19相关环节•医师诊断疾病、处方药品（合理用药、避免书写错误）•药师调配、调剂药品–门诊患者用药四查十对，准确调配、调剂（正确书写药袋或粘贴标签，注明患者姓名和药品名称、用法、用量，包装；向患者交付药品时，按照药品说明书或者处方用法，进行用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等）。–住院患者用药、•护士执行医嘱的全过程（正确执行医嘱、避免配伍禁忌等、溶媒、浓度、速度、途径）•患者的依从性（定期监测）•医师、药师是各自独立而又密切合作的职业人群，共同担负着为公众健康服务的责任•全体医务人员必须以谨慎和积极的态度，防范用药过程中潜在的危险发生，为患者营造一个安全的用药环境20医师在合理用药中的职责•《处方管理办法》第十四条规定–医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。•详尽的规定，对于促进合理用药、保证公众用药安全非常重要21医师存在药物知识盲点•学科分工越来越细化，新药层出不穷，要求医生对所有药物的使用都如同掌握本专业药物一样熟练，显然是不切实际的–医师不可能仅靠大脑记忆，掌握药物剂量、给药方法、禁忌症及注意事项•对于一些前沿动态的新药知识，要经过一段时间的药物应用实践，才能逐渐了解和掌握•临床医师由于各自所掌握的药物治疗学知识不同,运用知识的能力不同，医疗水平也就出现了差异22用药纠纷典型案例评析（孙安修）•药品使用不当–患者十二指肠溃疡用地塞米松，致患者出血死亡–疼痛注射曲马多，掩盖病情，患者肠梗阻死亡–大剂量米索前列醇催产，产妇子宫破裂死亡–长期服用强地松，造成患者股骨头坏死•用药途径不当–庆大霉素注射液滴耳治疗中耳炎,患者耳聋–静脉注射凝血酶•溶媒选用不当–糖尿病患者选用5%葡萄糖注射液，患者死亡•对有过敏史的患者未告知–阿莫西林过敏，又用青霉素–罗氏芬过敏，改用头孢呋辛，静滴后患者死亡23药师在合理用药中的职责•《处方管理办法》第三十一条–具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导；–审核处方是否存在配伍禁忌、相互作用、重复用药，警示潜在危险处方•对患者处方、用药医嘱进行审核，旨在降低不合理用药的发生率，为临床提高合理用药水平提供科学依据24药师在合理用药中的职责•《处方管理办法》第三十六条–药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。–药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告。25药品规范调剂流程•药品调剂过程是由多个环节组成，质量合格的药品不等于用到患者身上是安全的•《处方管理办法》第三十三条药师应当按照操作规程调剂处方药品：认真审核处方，准确调配药品，正确书写药袋或粘贴标签，注明患者姓名和药品名称、用法、用量，包装；向患者交付药品时，按照药品说明书或者处方用法，进行用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。–药品调剂安全涉及的层面和范围广–药师责任重大26《处方管理办法》•第三十一条具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导；药士从事处方调配工作。•第三十七条药师调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。27建立处方审核、发药、核对制度•处方审核目前存在的问题–电子处方流程省略了药师审核处方的功能•药师接到处方时已经是付过款的处方，直接调配–窗口药师工作量大，没有时间审核处方；•审核处方流于形式–窗口药师知识水平有限，不能胜任处方审核工作；28建立处方审核、发药、核对制度•解决办法–建立处方审核制度•修改流程•医师打印处方•配备药师对门诊处方和病房（区）用药医嘱实行审核，对不适宜处方、医嘱实施有效干预并有记录–建立发药、核对制度•四查十对29药物临床使用的适宜性评价方法•处方审核–根据说明书、临床药理学、新编药物学、临床用药须知等专业书籍及文献资料，对处方进行审核–对不合理用药进行实时和有效分析、评价，干预•不合理的联合用药、重复用药、用法用量不当、溶媒选择不当、药理药效拮抗、毒性相加•处方点评–评估用药的科学性和合理性–药品调剂后的应用评价，不同于处方审核–建立对不合理用药的监测、制约和干预机制30审核处方与合理用药•医院每天会产生大量处方，其中包含许多与用药有关的信息–处方及医嘱中,存在不合理用药情况–门诊处方在诊断与用药相符、给药剂量、给药途径、联合用药等方面存在问题•药师审核处方有助于促进临床合理用药–处方审核是技术性和专业性很强的工作–通过处方审核，落实药师审核处方,发药核对与用药交代等相关规定–通过处方审核，可规范医师处方行为，避免不合理用药，是保证临床用药安全的关键之一•处方审核(前置)在安全用药中的作用•处方审核是实时和有效的干预措施–药师进行处方审核是直接分析不合理用药的重要手段，能有效地促进、指导、促进临床合理用药•医师处方、药师审核处方是医疗服务链条中的不同环节，共同服务的对象是患者31处方审核•《处方管理办法》第三十五条药师应当对处方用药适宜性进行审核，