无为-早期优化餐后血糖管理-fina

张斌华主任医师，皖南医学院第二附属医院副院长。安徽省糖尿病学会副主任委员。安徽省糖尿病学会糖尿病教育与血糖监测学组组长。安徽省行为医学学会常委。安徽省病案管理学会副主任委员。芜湖市医学会内分泌糖尿病学分会主任委员。——从国内外最新指南对于点血糖目标值的更新看餐后血糖管理之道早期优化餐后血糖管理张斌华目录一、从国内外最新指南更新看点血糖目标值二、早期优化餐后血糖管理的原因及意义三、早期优化餐后血糖管理的降糖治疗方案2015年ADA指南推荐：FPG目标值放宽，PPG目标值依旧严格•2015年美国糖尿病协会发布的糖尿病标准诊疗指南推荐的血糖目标值有所变化：2014年2015年A1C7.0%7.0%FPG70-130mg/dL(3.9-7.2mmol/L)80-130mg/dL(4.4-7.2mmol/L)PPG180mg/dL(10.0mmol/L)180mg/dL(10.0mmol/L)AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2014Jan;37Suppl1:S14-80.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2015Jan;38Suppl:S1-S94.2013年CDS指南同样建议：放宽FPG目标值，PPG目标值不变•我国2013年版2型糖尿病防治指南也将血糖控制目标值进行调整：2010年中国2型糖尿病防治指南.中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病学杂志.2014;7:447-98.2010年2013年A1C7.0%7.0%FPG3.9-7.2mmol/L4.4-7.0mmol/LPPG≤10.0mmol/L10.0mmol/L(非空腹血糖)为什么餐后血糖的管理一直被重视？目录一、从国内外最新指南更新看点血糖目标值二、早期优化餐后血糖管理的原因及意义三、早期优化餐后血糖管理的降糖治疗方案早在糖尿病诊断之前，餐后血糖水平已显著升高TabákAG,etal.Lancet2012;379:2279–90.•Whitehall研究共纳入6538名无糖尿病的受试者，平均随访9.7年PPG：餐后血糖*HOMA2-%S：胰岛素敏感指数HOMA2-%B：胰岛素分泌指数2h餐后血糖(mmol/L)空腹血糖(mmol/L)胰岛素敏感性(HOMA2-%S*)β-细胞功能(HOMA2-%B*)直到诊断为糖尿病的时间(年)血糖值(mmol/L)胰岛素敏感指数或胰岛素分泌指数我国流调结果显示，糖尿病前期患者以餐后血糖升高为主YANGWY.etal.NEnglJMed.2010Mar25;362(12)：1090-1011•一项杨文英教授牵头的全国糖尿病流行病学调查，纳入2007-2008年我国14个省和直辖市共46239例20岁以上成人。禁食一夜后，对受试者进行口服葡萄糖耐量试验，并测定空腹及2小时血糖水平。旨在了解中国成人的糖尿病患病率男性女性单纯IGT人群所占比例为71%I-IGT：单纯餐后血糖升高；I-IFG：单纯空腹血糖升高流调数据同时显示，我国新诊断糖尿病患者仍以餐后血糖升高为主，比例高达近80%YANGWY.etal.NEnglJMed.2010Mar25;362(12)：1090-1011•一项杨文英教授牵头的全国糖尿病流行病学调查，纳入2007-2008年我国14个省和直辖市共46239例20岁以上成人。禁食一夜后，对受试者进行口服葡萄糖耐量试验，并测定空腹及2小时血糖水平。旨在了解中国成人的糖尿病患病率与FPG达标相比，PPG达标更有利于HbA1c的达标我国目前的HbA1c控制目标值：＜7%•仅空腹血糖控制达标时，仍有36%的患者的HbA1c不达标•餐后血糖控制达标时，仅有6%的患者的HbA1c水平不达标WoerleHJ,etal.DiabetesResClinPract.2007;77(2):280-5.与IFG相比，IGT患者β细胞功能较差，胰岛素分泌显著减少KanatM,etal.Diabetes.2012Feb;61(2):447-53.•一项研究为探讨IFG和IGT以及NGT人群的β细胞对葡萄糖的敏感性以及胰岛素分泌情况。纳入172例墨西哥裔美国人。其中70例接受2h高糖钳夹试验，进行第一时相和第二时相胰岛素分泌定量测定餐后2h血糖每升高1mmol/L，β细胞功能随之下降DiabetesObesMetab.2012Feb;14(2):174-80ISIM1/HOMA-IRDI30DI1205728例人群，其中NGT3962例；IFG412例；IGT707例，DM647例•本研究用胰岛素分泌指数以及相应的葡萄糖处置指数(DI)来评估早期(DI30)和糖负荷后(DI120)的胰岛β细胞功能降低的比例(%)胰岛素敏感性β细胞功能ISIM:Matsuda胰岛素敏感指数，评价胰岛素敏感性的指标；1/HOMA-IR：非刺激条件下评价肝胰岛素敏感性的指标DI：葡萄糖处置指数，是评估β细胞功能的金标准;2hPG:2h餐后血糖每一次进餐后血糖升高，刺激胰岛素分泌，对β细胞功能造成负荷PolonskyKS,etal.NEnglJMed.1988May12;318(19):1231-9.•纳入16例非胰岛素依赖型糖尿病患者，平均年龄51.5岁，BMI31.0kg/m2，及14例非糖尿病个体作为对照组，两组年龄、性别、肥胖程度均匹配。旨在探讨非胰岛素依赖型糖尿病患者胰岛素分泌过程的具体改变胰岛素水平(μU/ml)时间(时)进餐进餐进餐糖尿病组对照组餐后血糖是引起血糖升高及血糖波动的主要因素15141312111098765024681012141618202224早餐葡萄糖水平(mmol/L)午夜后早餐后时间(小时)＜6.56.57.08.09.0HbA1c(%)MonnierL,etal.DiabetesCare.2007;30:263-269.血糖波动终末期心脏病内皮功能障碍动脉粥样硬化心血管疾病心肌缺血冠状动脉血栓心肌梗死心律失常&心肌损伤心肌重构心室扩张充血性心衰血糖波动犹如海啸，增加大血管病变发生风险TorimotoK,etal.CardiovascDiabetol.2013Jan2;12:1.王齐敏.心血管康复医学杂志.2003,4;12(2)：187-9.DzauV,etal.AmHeartJ.1991Apr;121(4Pt1):1244-63.发生心血管疾病的主要事件链我们应当如何管理呢？出现早对HbA1c达标影响大增加β细胞负荷导致β细胞功能下降引起血糖波动带来心血管疾病风险餐后高血糖餐后血糖管理的策略优化餐后血糖管理提高糖化达标率保护胰岛β细胞减少血糖波动降低低血糖风险降低心血管疾病风险餐后血糖的目标值如何？2015ADA指南推荐，HbA1c目标值的管理应个体化患者/疾病特点低血糖及其他药物不良反应的潜在风险糖尿病病程预期寿命主要合并症已有的血管疾病患者态度及期望治疗值资源及支持系统更宽松更严格AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2015Jan;38Suppl:S1-S94.低高新诊断长期长短无少/轻微严重无少/轻微严重简单，充分有限积极，依从性好，自我护理能力强消极，依从性差，自我护理能力差不同的HbA1c值对应不同的餐后血糖值HbA1c(%)平均血糖(mmol/L)平均空腹血糖(mmol/L)平均餐后血糖(mmol/L)67.0＜6.56.88.06.5-6.997.99.178.67.0-7.498.49.87.5-7.999.310.5810.28-8.59.911.4911.81013.31114.91216.6AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2015Jan;38Suppl:S1-S94.餐后血糖也需要个体化管理！与HbA1c一致，新诊断患者的餐后血糖目标值应控制得更为严格中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病学杂志.2014;7:447-98.指出，对于病程较短的2型糖尿病患者来说，HbA1c控制目标应更严格。故餐后血糖的控制目标值也应更为严格，尤其对于新诊断2型糖尿病患者•2013年CDS指南早期优化餐后血糖管理的策略优化餐后血糖管理早期干预提高糖化达标率保护胰岛β细胞减少血糖波动降低低血糖风险降低心血管疾病风险目录一、从国内外最新指南更新看点血糖目标值二、早期优化餐后血糖管理的原因及意义三、早期优化餐后血糖管理的降糖治疗方案现有的众多降糖药物中，哪些可优化餐后血糖管理呢？在所有以降低PPG为主的药物中，阿卡波糖是优化餐后血糖管理的理想选择PPG降幅血糖波动低血糖风险内源性胰岛素分泌是否增加β细胞功能负担CV风险α-糖苷酶抑制剂+++√低↓降低降低格列奈+++√较高↑↑×?短效磺脲类+++√高↑↑增加升高速效人胰岛素/类似物++++？高↓×升高预混胰岛素/类似物++++？高↓×升高GLP-1受体激动剂*++？低↑？？DPP-4抑制剂++？低↑×?或增加心衰住院风险2011IDF糖尿病患者餐后血糖管理指南AACEComprehensiveDiabetesManagementAlgorithm2013.EndocrPract.2013;19:327-336.中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志.2014,7;6(7):447-498.数据来源于pubmed*短效GLP-1受体激动剂阿卡波糖早期干预，着眼餐后，助力血糖达标阿卡波糖更早干预提高糖化达标率节约胰岛素分泌保护β细胞功能减少血糖波动更少低血糖降低心血管疾病风险MARCH研究：阿卡波糖100mg可显著降低新诊断T2DM患者餐后血糖•为期1年，多中心、开放、随机对照，前瞻性研究，入选中国新诊断2型糖尿病患者784例，随机接受阿卡波糖(300mg/d,n=391)或二甲双胍(1500mg/d,n=393)治疗YangWY,etal.TheLancetDiabetes&Endocrinology.2014;2(1):46-55.P=0.0385基线(mmol/L)12.6312.5512.6312.55阿卡波糖(24周)阿卡波糖(48周)二甲双胍(24周)二甲双胍(48周)P=0.00032h-PPG至基线的变化(mmol/L)MARCH研究：在中国新诊断T2DM患者中，阿卡波糖100mg降低HbA1c达1.1%•为期1年，多中心、开放、随机对照，前瞻性研究，入选中国新诊断2型糖尿病患者784例，随机接受阿卡波糖(300mg/d,n=391)或二甲双胍(1500mg/d,n=393)治疗YangWY,etal.TheLancetDiabetes&Endocrinology.2014;2(1):46-55.P=0.63基线至研究结束的HbA1c降幅(%)基线HbA1c7.49%7.59%7.49%7.59%阿卡波糖(24周)阿卡波糖(48周)二甲双胍(24周)二甲双胍(48周)P=0.90MARCH研究：新诊断T2DM患者使用阿卡波糖100mg糖化达标率高达80%•为期1年，多中心、开放、随机对照，前瞻性研究，入选中国新诊断2型糖尿病患者784例，随机接受阿卡波糖(300mg/d,n=391)或二甲双胍(1500mg/d,n=393)治疗YangWY,etal.TheLancetDiabetes&Endocrinology.2014;2(1):46-55.达标率%(HbA1c7%)P=0.51P=0.45达标率%(HbA1c≤6.5%)患者比例(%)P=0.6231P=0.5422患者比例(%)阿卡波糖(24周)阿卡波糖(48周)二甲双胍(24周)二甲双胍(48周)阿卡波糖节约胰岛素分泌，改善β细胞功能阿卡波糖更早干预降低餐后血糖有效达标节约胰岛素分泌保护β细胞功能减少血糖波动更少低血糖降低心血管疾病风险MARCH研究：阿卡波糖100mg显著节约新诊断T2DM患者餐后胰岛素分泌**两组间比较p0.01†p0.05,‡p0.01,与基线比较01020304012