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表1全国血吸虫病监测点基本情况调查表监测点编号:□□□□□□□□□□一、一般情况监测点地址:省市县(市、区)乡(镇)村地理位置:村委会经度纬度;户数:人口数:常住人口:当年人均国内生产总值:元;农村居民人均年纯收入:元;主要经济来源:□□□农业=1;畜牧=2;水产=3;外出打工=4;工业=5;林木(花卉)=6;经商=7;其它=8。二、疫情情况(一)所属疫区类型1.湖沼□洲垸=1垸内=2汊滩=3洲岛=42.山丘□平坝=1高山=2丘陵=33.水网□水网=1(二)所属疫情类别□一类村=1,二类村=2,三类村=3,四类村=4,五类村=5(三)钉螺分布情况;1.历史累计钉螺面积:平方米;2.现有钉螺面积:平方米;3.易感环境钉螺面积:平方米。4.钉螺分布高程:最高米,最低米(四)病情情况1.当年急感人数:人;2.当年新发晚血:人;3现存晚血:人。三、居民生产生活情况(一)生产情况1.主要经济作物:□(1)水稻(2)旱粮(3)果木(花卉)(3)混合2.耕地面积:亩;其中水田:亩。3.主要耕作方式:□牛耕=1,机耕=2,人耕=3(二)生活情况1.居民生活用水情况:1.1饮用自来水户数:;1.2饮用井水(手压井)户数:;1.3饮用沟塘水户数:2.家庭厕所及粪便处理使用情况:2.1厕所总数:座,其中:无害化厕所座;室内简易厕所座;露天厕所座。2.2建有沼气池户数:户。2.3有螺地带主要污染来源:□新鲜粪便施肥=1,家畜=2,渔船民=3其他=4。四、血吸虫病健康教育和个人防护情况1.健康教育村小学生上课人次数;广播次数:;专栏板报期数:;宣传画张数:;传单张数:;警示牌处数:;其他(列名):;2.个人防护投放油膏人份:;实际使用人份:;五、家畜查治情况畜种存栏头数其中在有螺地带敞放头数检查数治疗数耕牛菜牛羊猪马驴(骡)狗六、气象、水文情况1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月月均气温月降雨量平均水位注:该表数据从监测点所在县的气象、水文部门获取。调查者调查日期表2全国血吸虫病监测急性血吸虫病个案调查表监测点编号:□□□□□□□□□□个案号:一、一般情况户籍地址:省县乡村组现住地址:省县乡村组姓名性别:□男=1;女=2出生日期:年月文化程度:□文盲=1;小学=2;初中=3;高中=4;大专以上=5职业:□农民=1;渔民=2;船民=3;牧民=4;商业服务=5;民工=6;家务=7;幼托儿童=8;学生=9;教师、干部=10;其他=11曾否患过血吸虫病:□慢性=1;急性=2;晚期=3;否=4血吸虫病治疗史:□有=1;无=2治疗次数:□1次=1;2次=2;3-5次=3;6-8次=4;8次以上=5末次治疗时间:年月:治疗依据:□粪阳=1血阳=2其他=3二、感染情况1.发病前接触疫水日期:月日,接触疫水时数:小时感染地点:省县乡村组;环境名称:环境类型:□河=1;沟=2;渠=3;塘=4;水田=5;江滩=6;湖滩=7;其它=8环境植被:□杂草=1;芦苇=2;树林=3;水稻=4;其它=4(列名:)感染地点距附近居民点距离:米2.感染地点近1-2年内曾否进行过灭螺:□是=1;否=2灭螺方法:□药物=1;环境改造=2;药物+环境改造=3感染地点是否有警示标志:□有=1;无=2该处曾否发生过急感:□否=1;散发=2;成批=3;发生的最近年份:3.本次感染接触疫水的方式:□抢种抢收=1;抗洪救灾=2;农业生产=3;捕鱼捞虾=4;放牧与割草=5;洗涮生活用品=6;玩水游泳=7;洗手、脚=8;其它=94.同期接触疫水人,已有人发病。三、发病和诊断情况1.发病时间:年月日;2.主要临床表现(可多选):□□□□□□发热=1,咳嗽=2,头痛头昏=3,腹痛腹泻=4,恶心呕吐=5,其他=63.是否误诊:□是=1,否=2,误诊疾病名称:4.初次诊断为急血:□疑似=1,临床=2,确诊=3,诊断时间:年月日;5.最终诊断为急血:□疑似=1,临床=2,确诊=3,诊断时间:年月日;6.确诊机构:□县(市、区)血防站=1,县(市、区)综合医院=2,乡镇血防站(组)=3,乡镇卫生院=4,村卫生室=5,个体医生=6,其他=7。四、实验室检查及治疗情况:1.免疫检测:血检方法:;结果:;滴度:;日期:;血检方法:;结果:;滴度:;日期:;2.病原检查:粪检方法:;结果:;感染度:;日期:;粪检方法:;结果:;感染度:;日期:;3.血象检查:红细胞数:×109/L(mm3);白细胞总数:×109/L(mm3);中性粒细胞:%;淋巴细胞:%;嗜酸粒细胞:%4.病原治疗药物剂量、疗程5.住院治疗:□县(市、区)血防站=1,县(市、区)综合医院=2,乡镇血防站(组)=3,乡镇卫生院=4,村卫生室=5,个体医生=6,其他=7。调查者调查日期表3全国血吸虫病监测点晚期血吸虫病个案调查表监测点编号:□□□□□□□□□□个案号:地址:省县乡村组一、一般情况病例属于:□现存晚血=1,新发晚血=2姓名:性别:□(男=1;女=2)出生日期:年月。文化程度:□(文盲=1;小学=2;初中=3;高中=4;大专以上=5)职业:□农民=1;渔民=2;船民=3;牧民=4;商业服务=5;民工=6;家务=7;幼托儿童=8;学生=9;教师、干部=10;其他=11二、既往病史1.首次诊断血吸虫病时间年,诊断依据:□(1)粪检(2)血检(3)其他2.首次确诊为晚血时间:年,晚血类型:□(1)巨脾型⑵腹水型⑶结肠增厚型⑷侏儒型3.曾否患过急性血吸虫病:□是=1;否=24.血吸虫病治疗史:□有=1;无=25.治疗次数:□1次=1;2次=2;3-5次=3;6-8次=4;8次以上=56.末次治疗时间:年月:治疗依据:□(1)粪阳(2)血阳(3)其他7.脾切除史:□有=1;无=2;切脾时间:年月;8.腹水史:□有=1;无=2;9.上消化道出血史:□有=1;无=2;初次发生于:年月;共发生次,最近发生于:年月10.肝昏迷史:□有=1;无=2;初次发生于:年月;共发生次;最近发生于:年月11.有无肝炎(包括肝炎血清标志物阳性):□有=1;无=2;12.最近粪检结果:□阳性=1;阴性=2;最近粪检时间:年最近血检结果:□阳性=1;阴性=2;最近血检时间:年三、现病史及主要临床症状、体征1.身高cm,体重Kg,2.发育:□正常=1;一般=2;不良=33.营养:□良好=1;一般=2;不良=34.食欲减退:□有=1;无=2;5.腹痛腹泻:□有=1;无=2;6.腹胀:□有=1;无=2;7.呕(便)血:□有=1;无=2;8.黄疸:□有=1;无=2;9.蜘蛛痣:□有=1;无=2;10.腹壁静脉显露:□有=1;无=2;11.腹水:□有=1;无=2;如有腹水,脐中线腹围cm12.下肢浮肿□有=1;无=2;13.肝区痛:□有=1;无=2;14.肝质地:□软=1;中等=2;硬=315.肝脏肋下cm;肝脏剑突下cm16.脾质地:□软=1;中等=2;硬=317.脾肋下(左锁骨中线)cm,脐中线右cm。18.肝脏B超检查情况肝脏大小:长径:cm,斜径:cm,最大厚度:cm;肝脏实质纤维化程度:□Ⅰ级=1,Ⅱ级=2,Ⅲ级=3,Ⅳ级=419.脾脏B超检查情况脾脏大小:横径:cm,竖径:cm,最大厚度:cm;20.门静脉内径:cm,门静脉外径:cm21.劳动能力:□减弱=1;减半=2;丧失=3;正常=422.主要夹杂症□无=1,心血管=2,消化系统=3,神经或精神系统=4,呼吸系统=5,泌尿系统=6,其他=7。23.治愈情况:□(1)基本治愈⑵未治愈调查人:调查日期:表4全国血吸虫病监测点居民个案及血吸虫病检查、治疗情况登记表监测点编号:□□□□□□□□□□地址:_______省_______市(州)________县(市、区)________乡________村________组户号编号姓名性别出生年月职业文化程度未查原因外出人员IHAKato-Katz血吸虫治疗未治原因外出地点起止年月血吸虫其他药物剂量疗程日期注:本表登记对象为监测点的全体居民(包括非应检对象和外出人员)。职业:农民=1;渔民=2;船民=3;牧民=4;商业服务=5;民工=6;家务=7;幼托儿童=8;学生=9;教师、干部=10;其他=11;文化程度:文盲=0小学=1初中=2高中=3大专以上=4不详=5。未查原因:1、非应检对象,填“非”;2、外出人员,填“出”;3、其他原因需写明。外出人员:当年连续离开监测点6个月及以上视为外出人员,外出地点须填省、县(市、区)名。血检结果:阴性=0阳性=填具体滴度,未做=9;Kato血吸虫项:填3张KATO片合计检出虫卵数;其他填蛔、钩、鞭等寄生虫名称;未检填:9999填表人:填表日期:表5全国血吸虫病监测点家畜血吸虫病检查、治疗情况登记表监测点编号:□□□□□□□□□□地址:______省______市(州)_______县(市、区)_______乡_______村_____组户号畜主姓名家畜查病结果治疗情况畜别性别月龄饲养方式是否到有螺地带放牧药物体重总剂量日期注:畜别:黄牛=1,水牛=2,菜(奶)牛=3,羊=4,猪=5,马=6,驴骡=7,狗=8。饲养方式:圈养=1,敞放=2,圈放兼有=3;查病结果:阳性=1,阴性=0,未检=9填表人:填表日期:表6全国血吸虫病监测点钉螺分布和有螺环境处理情况登记表监测点编号:□□□□□□□□□□地址:_______省_______市(自治州)________县(市、区)________乡________村面积单位:平方米环境编号环境名称环境类型植被种类环境总面积调查面积调查方法查出有螺面积调查框数有螺框数捕获活螺数解剖螺数感染螺数感染螺框数感染螺面积药物灭螺环改灭螺方法次数面积方法面积环境类型:河流=1;沟渠=2;水田=3;塘堰=4;旱地=5;江滩=6;洲滩=7;湖滩=8;其它=9。植被种类:杂草=1;芦苇=2;树林=3;水稻=4;其它=4。钉螺调查方法:系统抽样=1;环境抽样=2。药物灭螺方法:喷洒=1;浸杀=2;喷粉=3;泥敷=4。填表人:填表日期:附录1:国家性病监测点名单(暂空)附录2:中华人民共和国传染病报告卡卡片编号:报卡类别:1、初次报告2、订正报告患者姓名*:(患儿家长姓名:)身份证号:性别*:男女出生日期*:年月日(如出生日期不详,实足年龄:年龄单位:岁月天)工作单位:联系电话:病人属于*:本县区本市其他县区本省其它地市外省港澳台外籍现住址(详填)*:省市县(区)乡(镇、街道)村(门牌号)患者职业*:幼托儿童、散居儿童、学生(大中小学)、教师、保育员及保姆、餐饮食品业、商业服务、医务人员、工人、民工、农民、牧民、渔(船)民、干部职员、离退人员、家务及待业、其他()、不详病例分类*:(1)疑似病例、临床诊断病例、实验室确诊病例、病原携带者(2)急性、慢性(乙型肝炎、血吸虫病填写)发病日期*:年月日(病原携带者填初检日期或就诊时间)诊断日期*:年月日死亡日期:年月日甲类传染病*:鼠疫、霍乱乙类传染病*:传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎(甲型、乙型、丙型、戍型、未分型)、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽(肺炭疽、皮肤炭疽、未分型)、痢疾(细菌性、阿米巴性)、肺结核(涂阳、仅培阳、菌阴、未痰检)、伤寒(伤寒、副伤寒)、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒(Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、胎传、隐性)、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾(间日疟、恶性疟、未分型)丙类传染病*:流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病,除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病。其他法定管理以及重点监测传染病:订正病名:退卡原因:报告单位:联系电话:报告医生:填卡日期*:年月日备注:《中华人民共和国传染病报告卡》填卡说明卡片编码:由报告单位自行编制填写。患者姓名:填写患者的名字(性病/AIDS等可填写代号),如果登记身份证号码,则姓名应该和身份证上的姓名一致。家长姓名:1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