缺血性卒中TIA二级预防中抗血小板治疗新证据、新共识、新解读

缺血性卒中/TIA二级预防中抗血小板治疗新证据、新共识、新解读主要内容治疗时机－尽早启动、更多获益掌握危险分层工具(ESRS)识别卒中高危患者哪些高危人群将得益于双联抗血小板治疗？卒中二级预防任重道远主要内容治疗时机－尽早启动、更多获益掌握危险分层工具(ESRS)识别卒中高危患者哪些高危人群将得益于双联抗血小板治疗？卒中二级预防任重道远早期检查和治疗可以减少短期内卒中结局吗？1.是2.否CATS=CanadianAmericanTiclopidineStudyTASS=TiclopidineAspirinStrokeStudyCAPRIE=ClopidogrelversusAspirininPatientsatRiskofIschaemicEventsESPS-2=EuropeanStrokePreventionStudy2CATSTASSCAPRIEESPS-2041014Patientswithevents(%)12862MIstrokeAdaptedfromAlbersGWNeurlogy2000;54:1022-1028卒中/TIA后卒中复发率高，应纳入急症管理0510152025303501234567891011121314DaysPercentageofpatientsTIA/小卒中后48h内发生卒中风险最高Neurology2005;64:817-20.4项队列研究，2416例缺血性卒中患者23%(549例)的卒中患者既往有TIA病史17%发生在卒中发作当天9%发生在卒中发作前一天43%发生在卒中发作事件的七天内应快速诊断、尽早启动抗血小板治疗TIA后24小时内，20人里就有1人会继发卒中Timepoint,hStrokerisk(%)95%CI61.20.2–2.2122.10.8–3.2245.13.1–7.1Neurology2009;72:1941–1947SOS-TIA：运用TIA24小时诊所启动紧急干预，显著降低卒中复发风险LancetNeurol2007;6:953-60•所有确诊TIA或可能TIA患者均立即接受卒中预防项目•43例（5%）接受紧急颈动脉血管重建治疗•44例（5%）接受房颤抗凝治疗TIA或小卒中后尽早治疗比1周左右治疗患者的90天卒中总复发率下降80%即刻评估2005-2007ASA+氯吡格雷X30d,BPlowering,statin,carotidsurgery2002-2004NHScliniccareRothwellPM,Lancet.Oct202007;370(9596):1432-1442.TIA/小卒中后尽早治疗显著减少住院天数和住院花费195713656724270400800120016002000LancetNeurol2009;8:235-43Phase1（延迟治疗）：TIA/小卒中发病后平均3天给予评估，平均20天给予治疗处方Phase2（急诊治疗）：TIA/小卒中发病后紧急给予评估（平均≤1天）和干预（平均1天）Totalnumberofbed-daysBed-daysduetovascularcausesDaysP=0.017P=0.016EXPRESS研究90天随访结果105686643276020040060080010001200phase1(n=310)phase2(n=281)MeancostsMeancostsduetorecurrentstroke英镑P=0.03P=0.0031115690246810121416phase1(n=310)phase2(n=281)LancetNeurol2009;8:235-43P=0.031P=0.022患者比例（%）新发生的残疾死亡或者残疾TIA/小卒中后尽早治疗显著减少患者致残和死亡6个月随访结果%%%%Phase1（延迟治疗）：TIA/小卒中发病后平均3天给予评估，平均20天给予治疗处方Phase2（急诊治疗）：TIA/小卒中发病后紧急给予评估（平均≤1天）和强化干预（平均1天）卒中发病一周内给予抗血小板治疗患者获益明显可使致残性或非致死性卒中的相对风险降低17%DienerH,Lancet2004;364:331-3375945ASA+氯吡格雷更优安慰剂+氯吡格雷更优安慰剂和氯吡格雷阿司匹林和氯吡格雷随机分组后的时间（月）累计事件发生率（%）高危患者图4Kaplan-Meier曲线示原发性颅内出血的累计发生率阿司匹林和氯吡格雷安慰剂和氯吡格雷联合治疗3个月内的出血风险未增加KennedyJ,etal.LancetNeurol2007;6:961969•90天内的卒中发生率FASTER：尽早启动积极的氯吡格雷+阿司匹林治疗可以降低卒中复发风险FASTER:FastAssessmentofStrokeandTransientischemicattacktopreventEarlyRecurrence快速评估卒中和短暂性脑缺血发作，预防早期复发患者（%）（n=21）3.8%AR（95%CI:9.4–1.9;p=0.19）阿司匹林81mg/天+安慰剂阿司匹林81mg/天+氯吡格雷75mg/天（n=14）10.87.1051015FASTER：早期联合使用氯吡格雷与ASA未显著增加出血风险n(%)风险差异(95%)P*未用氯吡格雷氯吡格雷(n=194)(n=198)颅内出血021%(-0.4to2.4)0.5颅外出血重度01(0.5%)0.5%(-0.5to1.5)1.0中度02(1.0%)1%(-0.4to2.4)0.5轻度01(0.5%)0.5%(-0.5to1.5)1.0所有有症状出血06(3.0%)3%(0.6to5.4)0.03所有无症状出血27(13.9%)61(30.8%)16.9%(8.8to25)0.0001*Fisher’sexacttest.94patientshad124bleedingevents.Onepatienthadtwomildevents&onesevereextracranialbleedingevent&wasclassifiedassevereforthepurposesoftheanalysis.TheothereventswereallsymptomaticandifapatienthadmorethanoneasymptomaticandifapatienthadmorethanoneasymptomaticeventitwasclassifiedassingleeventLancetNeurol.2007Nov;6(11):961-9.主要内容治疗时机－尽早启动、更多获益掌握危险分层工具(ESRS)识别卒中高危患者哪些高危人群将得益于双联抗血小板治疗？卒中二级预防任重道远危险分层的意义和可行性不同人群的危险因素分布不同，复发率不同大量证据证明对高危者干预获益更多权衡疗效与安全性药物经济学意义心血管疾病得到广泛应用识别卒中高危人群的工具EssenStrokeRiskScore(ESRS)-基于CAPRIE试验卒中亚组分析开发的卒中风险预测工具SCALA研究（前瞻性观察队列）85家卒中单元，德国852例急性缺血性卒中/TIA不予干预ESRS评估平均随访17.5个月ESRS:EssenStrokeRiskScore危险因素分值65岁065~75岁175岁2高血压1糖尿病1既往MI1其他心血管疾病（除外心房颤动和MI）1PAD1吸烟者1既往缺血性卒中/TIA史1最高分值9J.Neurol.Neurosurg.Psychiatry2008;79;1339-1343;SCALA研究：ESRS评分3患者的再发风险增加一倍J.Neurol.Neurosurg.Psychiatry2008;79;1339-1343;ESRS：预测卒中复发或严重血管事件的风险REACH登记研究68,236名患者“结果显示：ESRS可以预测处于稳定期的卒中门诊和住院患者发生卒中和复合CV事件(CV死亡、心梗、卒中)的风险”1.WeimarCetal,代表REACH登记研究的研究者们.Stroke.2009CV=心血管;ESRS=Essen卒中风险评分;ChristianWeimar,etal.TheEssenStrokeRiskScorePredictsRecurrentCardiovascularEvents.Stroke,2009,40:350-354.REACH:ESRS评分越高，卒中和复合心血管事件发生率越高REACH研究入选15,605例病情稳定的缺血性卒中/TIA门诊患者(排除房颤患者)，随访1年无论住院或门诊患者，ESRS是评估卒中患者再发风险的理想工具，识别高危患者★★卒中复合心血管事件14.012.010.08.06.04.02.00.001234566ESRSESRS330%ESRS≥370%事件率/年%2007年8月-2008年7月全国132个医院前瞻性连续登记研究随访时间点：发病后三个月、六个月终点事件卒中事件复发：致死性+非致死性联合血管事件：卒中复发+其他血管中国急性脑血管病事件登记(RACE)数据库ESSEN效度分析2009TISC危险因素分布45.832.721.562.720.8416.70.639.7020406080年龄65岁年龄65～75岁年龄75岁高血压糖尿病既往心肌梗死其他血管性事件周围血管疾病吸烟中国急性脑血管病事件登记(RACE)数据库ESSEN效度分析，2009TISC高危：45.7%，卒中事件与联合血管事件的复发增加！中国急性脑血管病事件登记(RACE)数据库ESSEN效度分析，2009TISCDienerHC,etal.Clopidogrelforthesecondarypreventionofstroke.ExpertOpinPharmacother,2005,6(5):755-764.ESRS3分的高危患者，预防卒中再发，波立维®优于阿司匹林CAPRIE：缺血性卒中患者的ESRS分析基于CAPRIE亚组6431位卒中患者，ESRS评分6的卒中极高危患者比例较低(仅96位患者，占1.4%)，未纳入卒中高危：动脉粥样硬化性卒中以及既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或周围血管病易损斑块或动脉-动脉栓塞★★1210864200123456ESRS波立维75mg阿司匹林325mg波立维优于阿司匹林卒中事件率/年(%)终点:减少脑卒中、MI、VD和再住院BenefitofClopidogrelOverAspirinIsAmplifiedinPatientsWithaHistoryofIschemicEventsStroke.Ringlebetal;2004;35:528-532波立维®对高危患者获益比阿司匹林更显著阿司匹林更好氯吡格雷更好病情nARRRRRPNNTCAPRIE人群MI或IS史448038701030糖尿病胰岛素治疗降脂药治疗2100搭桥史148012.1.0394212.5.044816.72618.03836ARR0135.52.22.12.76.43.8阿司匹林更好氯吡格雷更好28.9.0316消化道出血191(2.0%)255(2.7%)(P0.05)因消化道出血而住院71(0.7%)104(1.1%)(P=0.012)消化性溃疡65(0.7%)110(1.2%)(P.001)颅内出血34(0.4%)47(0.5%)(P=NS)严重中性粒细胞减少5(0.05%)4(0.04%)(P=NS)*有消化道出血及胃溃疡史的患者排除在CAPRIE外。•CAPRIESteeringCommittee.Lancet1996;348:1329-1339.•Bogousslavsky.Cerebrovasc.Dis.1998;8(suppl4):43.AbstractCLI76.•Lok.Eur.Heart.J.1998;19(suppl):P487.波立维阿司匹林*(