缺血性卒中诊断分型及他汀治疗策略

缺血性卒中诊断分型及他汀治疗策略李轶首都医科大学附属北京天坛医院天坛脑血管病中心卒中是多病因构成的临床综合征主要内容•缺血性卒中诊断、分型•缺血性卒中他汀治疗策略•病例讨论主要内容•缺血性卒中诊断、分型•缺血性卒中他汀治疗策略卒中的分类及病因卒中缺血性卒中原发性出血•脑出血•蛛网膜下腔出血穿支动脉疾病心源性卒中•心房纤颤•瓣膜病•心室血栓•其他病因不确定大动脉粥样硬化低灌注/栓子清除力下降动脉-动脉栓塞载体动脉阻塞穿支动脉其他病因•血栓前状态•夹层•动脉炎•偏头痛/血管痉挛•药物滥用•其他卒中相关检查卒中相关检查临床检查•病史信息发病体位:卧/坐→立位－血流动力学机制诱发因素时间演变呕吐、腹泻、服用降压药－血流动力学长距离乘机－PFO情绪激动－栓塞导管术后－血流动力学/栓塞发作性－血流动力学、穿支动脉病、栓塞完全型－心源性、大动脉闭塞波动型－血流动力学进展型－血流动力学、其它恶化机制好转型－血流动力学、栓塞、穿支动脉病临床检查•血压测量（双侧）•触诊脑供血动脉听诊卒中相关检查结构影像学结构影像学a.区域梗死b.显著皮质下梗死c.弥散小梗死灶d.边缘带梗死栓塞易损斑块脱落栓塞易损斑块脱落栓塞+穿支闭塞低灌注/栓子清除能力下降脑梗死的CT影像表现急性期脑梗死急性脑梗死卒中相关检查脑血管检查•动脉狭窄程度的判定：颈部双功能B超、TCD、CTA、MRA、DSA•斑快稳定性识别：颈部双功能B超、CTA、MRA、DSA、TCD(MES)、hsCRP动脉粥样硬化的临床分期IMT增厚斑块形成血管重构血管狭窄血管闭塞12345动脉狭窄经典易损斑块的特点1.薄纤维帽2.大量巨噬细胞浸润3.平滑肌细胞变少4.大脂质核5.无明显狭窄斑快稳定性识别颈部血管B超等回声斑块混合回声斑块斑快稳定性识别MRI和18F-FDGPET融合技术CTAMRADSAMES斑快稳定性识别•hsCRP：通常3mg/L卒中相关检查心脏检查左心房附壁血栓卵圆孔未闭EKGHOLTERTTETEECT扫描的主动脉弓Stroke.2007;38:2470-2476卒中相关检查颈动脉超声检查IMT和斑块MRI检查主动脉和颈动脉斑块CT进行冠脉钙化评分踝臂指数超声检测肱动脉血管反应性多血管床评估卒中相关检查可干预的•高血压•血脂异常•吸烟•糖尿病•既往脑卒中或TIA•心房纤颤•酒精滥用•代谢综合征•心脏病(MI,CHF,PFO)•颈动脉疾病•镰状细胞贫血•RBC计数高•绝经期•肥胖•缺乏体力活动•同型半胱氨酸水平升高•社会经济状况低下•可卡因和静脉吸毒•阻塞性睡眠呼吸暂停不可干预的•年龄•性别•种族/种族划分•遗传GoldsteinL,etal.Circulation.2001;103:163-182,BroderickJ,etal.Stroke.1998;29:415-421,BrownWV.ClinCornerstone.2004;6(suppl3):S30-S34,SaccoRL,etal.Stroke.1997;28:1507-1517,GoldsteinLB,etal.Circulation.2001;103:163-182.卒中的危险因素心源性栓塞危险因素的定义•高危：左心房/左心耳附壁血栓、心房颤动、陈发性房颤、病态窦房结综合征、房扑、近期心肌梗死（一个月内）、风湿性二尖瓣或主动脉瓣病变、心脏机械瓣和生物瓣膜置换、射血分数28%的慢性心肌梗塞、射血分数30%的症状性充血性心衰、扩张型心肌病、非细菌性血栓性心内膜炎、感染性心内膜炎、左房粘液瘤、心脏瓣膜赘生物、升主动脉或主动脉弓近心端复杂斑块•低危：二尖瓣环钙化、房间隔动脉瘤、卵圆孔未闭、卵圆孔未闭合并房间隔动脉瘤、左室非血栓性动脉瘤、无二尖瓣狭窄或心房颤动的孤立性左房湍流说明：主动脉弓斑块从病理上应属于大动脉粥样硬化，但因其发生的梗死灶的类型与心源性栓塞相似，从操作层面考虑，将其归类到心源性栓塞缺血性卒中的诊断不可改变的因素高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、代谢综合症等大动脉粥样硬化心源性小动脉闭塞其他病因病因不明病因动脉到动脉栓塞载体动脉堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型发病机制危险因素缺血性卒中的诊断缺血性卒中的诊断缺血性卒中的病因缺血性卒中的病因与梗死病灶相对应的颅内或颅外动脉闭塞或狭窄(≥50%或50%但有易损斑块证据)在狭窄或闭塞动脉外无急性梗死灶有至少一个以上卒中危险因素或有至少1个以上的系统性动脉粥样硬化证据缺血性卒中的病因大面积脑梗死或多发梗死，符合栓塞病灶特点有高危或低危心源性栓塞的心脏病变不存在与急性梗死灶相对应或能解释病灶分布的颅内外大动脉粥样硬化性狭窄或闭塞心源性栓塞危险因素的定义•高危：左心房/左心耳附壁血栓、心房颤动、陈发性房颤、病态窦房结综合征、房扑、近期心肌梗死（一个月内）、风湿性二尖瓣或主动脉瓣病变、心脏机械瓣和生物瓣膜置换、射血分数28%的慢性心肌梗塞、射血分数30%的症状性充血性心衰、扩张型心肌病、非细菌性血栓性心内膜炎、感染性心内膜炎、左房粘液瘤、心脏瓣膜赘生物、升主动脉或主动脉弓近心端复杂斑块•低危：二尖瓣环钙化、房间隔动脉瘤、卵圆孔未闭、卵圆孔未闭合并房间隔动脉瘤、左室非血栓性动脉瘤、无二尖瓣狭窄或心房颤动的孤立性左房湍流说明：主动脉弓斑块从病理上应属于大动脉粥样硬化，但因其发生的梗死灶的类型与心源性栓塞相似，从操作层面考虑，将其归类到心源性栓塞缺血性卒中的病因与临床症状相吻合的穿支动脉区急性孤立梗死灶；直径小于15mm有至少一个以上卒中危险因素无局部动脉夹层、纤维肌营养不良、动脉炎或烟雾病等无心源性栓塞证据该穿支动脉的父动脉和供血动脉无粥样硬化性狭窄或闭塞（≥50%或＜50%但有易损斑块证据）缺血性卒中的病因•动脉夹层•特殊感染•动脉炎•抗磷脂抗体综合症•毒品相关•血液病缺血性卒中的病因无确定病因：未发现可能的病因，除非再做更深入的检查；或者虽有但均为不确定病因难分类病因：存在一个以上肯定的发病原因，但每一病因都只是可能的证据，难以用单一病因解释缺血性卒中的诊断动脉粥样硬化缺血性卒中的发病机制动脉粥样硬化缺血性卒中的发病机制•同时符合以下两条急性梗死灶仅限于某穿支动脉供血区有该穿支动脉发出部位父动脉粥样硬化证据动脉粥样硬化缺血性卒中的发病机制多发皮层或流域性梗死灶单发皮层或流域性梗死灶，在与病灶相对应的责任动脉侧脑血流中有动脉到动脉栓塞的直接证据（TCD-MES）动脉粥样硬化缺血性卒中的发病机制皮层分水岭和／或内分水岭区梗死灶相应大动脉重度狭窄（70%）的血管影像学证据有相应区域血流灌注下降的证据（CTP)动脉粥样硬化缺血性卒中的发病机制动脉粥样硬化穿支闭塞型+低灌注／栓子清除下降型动脉粥样硬化穿支闭塞型+动脉到动脉栓塞型低灌注／栓子清除下降型+动脉到动脉栓塞型动脉粥样硬化穿支闭塞型+低灌注／栓子清除下降型+动脉到动脉栓塞型混合型：A-A栓塞+栓子清除下降混合型：动脉粥样硬化穿支动脉闭塞+A-A栓塞+低灌注／栓子清除下降型缺血性卒中处理时间策略急诊临床评估平扫CT多模式MRI:•T2*•DWI•MRA•灌注成像•T1多摸CT:平扫CT灌注成像CTA选择治疗方案静脉rt-pA动脉rt-pA药物治疗非药物治疗2.5-4小时内脑卒中的影像检查静脉t-pA2.5小时（4小时）2.5小时（4小时）急性缺血性卒中的急诊评估及诊断•病史：卒中?卒中的性质?发病时间?(以病人最后清醒且没有症状的时间为准)明确时间窗的目的：决定是否溶栓•依据病史、危险因素、相关检查判定卒中的病因、发病机制•判定是否适合溶栓(适应症/禁忌症)•体格查体：双上肢血压、颈部动脉杂音、周围动脉检查、心脏检查等•神经系统检查及卒中评分：NIHSS•辅助检查：血常规、血生化、凝血象、EKG急性局灶脑综合症CT低密度或正常缺血性卒中心脏原因（AF,VHD,AMI,LV血栓心源性栓塞无心源原因DD/MRA/AG腔隙综合症NO易栓状态原因不明大动脉粥样硬化性小血管病变其他原因NO血管炎CT/MRI小/深梗死或正常NO无卒中如CT/MRI阴性，TIA出血或出血性梗死高密度-+卒中诊断流程+主要内容•缺血性卒中诊断、分型•缺血性卒中他汀治疗策略•病例讨论Stroke.2007;38:1110-1112Lancet.2009;373:1849-60……所有的动脉粥样硬化性卒中患者，均应该接受以他汀为基础的“三大药物”的卒中二级预防策略—他汀、抗血小板、和降压的治疗….思考1•为什么说他汀是卒中防治的基石？SPARCL试验AmarencoP,etal.NEnglJMed.2006;355:549-559立普妥®80mg/天双盲阶段主要终点：首次发生致死性或非致死性脑卒中的时间安慰剂540个主要终点事件·全球200多个中心·6个月内发生过卒中或TIA·无CHD史·LDL-C≥100mg/dl并≤190mg/dl入选患者(n=4731)立普妥®80mg/日显著降低再发卒中风险AmarencoP,etal.NEnglJMed.2006;355:549-55916％12％8％4％0％致死性或非致死性卒中(%)随机分组后时间（年）0123456安慰剂立普妥®16％P=0.03HR,0.84(95%CI,0.71-0.99)AmarencoP,etal.Stroke.2009;40:1405-9SPARCL卒中亚组分析：立普妥®一致性降低各缺血性卒中亚型的再发卒中风险所有卒中/TIA大血管亚组TIA亚组小血管亚组不明原因组16％30％19％15％13％HR:0.70(0.49,1.02)HR:0.81(0.57,1.17)HR:0.85(0.64,1.12)HR:0.87(0.61,1.24)•各卒中亚型再发卒中风险的变化卒中患者长期使用他汀，获益更多Neurology2009;72:1816-1822卒中首发后使用他汀治疗降低患者十年内卒中再发率和死亡率Neurology.2009;72:1816-1822持续服用他汀十年，再发卒中风险更低卒中患者十年复发率7.5%16.3%他汀组对照组（P=0.002）35%Neurology.2009;72:1816-1822他汀显著提高卒中患者十年生存率BNeurology.2009;72:1816-182257%2009荟萃分析，再次巩固他汀基石地位AmarencoP.LancetNeurol.2009May;8(5):453-63AmarencoP,etal.LancetNeurol.2009;8:453-632009荟萃分析(23项）他汀显著降低首发卒中风险卒中一级预防他汀用于卒中一级预防(P＜0.0001)卒中19%AmarencoP,etal.LancetNeurol.2009;8:453-632009荟萃分析(23项）他汀显著降低再发卒中风险卒中二级预防AmarencoP,etal.LancetNeurol.2009;8:453-63他汀用于卒中二级预防(P=0.003)卒中12%小结Stroke.2007;38:1110-1112……所有的动脉粥样硬化性卒中患者，均应该接受“三大药物”的卒中二级预防策略—抗血小板、降压和他汀的治疗….Antiplatelet抗血小板药Antihypertensive降压药Statins他汀ASA《卒中/TIA后强化他汀治疗》缺血性卒中/TIA？他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家共识组.中华内科杂志;2008;47:873-875注：列表中红字部分是共识更新处新共识的变化：1.强调除心源性卒中外的其他缺血性卒中或TIA均应使用他汀2.强调卒中合并颅内外动脉粥样硬化斑块证据的患者应积极他汀治疗思考2•为何动脉粥样硬化性卒中应更积极他汀治疗？动脉粥样硬化血栓形成小动脉疾病动脉粥样硬化性卒中是缺血性卒中的重要亚型（2008）EurNeurology.2007;57:96-102.40%27%16.5%13%3.5%30%40%20%10%•缺血性卒中40%由动脉粥样硬化病变