缺血性肠病 刘学忠

聊城市人民医院胃肠外科刘学忠缺血性肠病的诊治肠道急慢性血流灌注不良所致的肠壁缺血性疾病缺血性肠病intestinalischemia肠道血液循环基础腹腔干肝总动脉胃左动脉脾动脉肠系膜上动脉空肠分支回肠分支回结肠分支右结肠及中结肠分支胰十二指肠上分支肠系膜下动脉左半结肠及降结肠分支乙状结肠及直肠分支腹主动脉肠壁血供由边缘动脉发出很多小动脉支垂直进入肠壁在浆膜下形成血管网，再发出小动脉支供血于肌层，并在黏膜下形成血管网，向黏膜及黏膜下层供血约50％～75％的肠壁供血至黏膜层，所以一旦发生缺血，病变首先累及黏膜层肠系膜上、下静脉平行于相应的动脉，同脾静脉一起汇合成门静脉，收集来自腹腔内胃肠道（直肠下端除外）、脾、胰腺及胆道系统的静脉血。肠道静脉•是常见的血管性急症•因肠管动脉血供／静脉血流障碍引起•主要见于血栓、动脉硬化、肠系膜动脉夹层、特发或术后胆固醇梗塞、血管炎、肿瘤等。•发展迅速，发病凶险，死亡率高•预后与早期诊断，积极有效的治疗相关•误诊率高（90～95％）肠系膜血管缺血性疾病最常见的是急性SMA栓塞起病急骤，有持续性剧烈腹痛,伴有呕吐、腹泻、腹胀及休克等表现•发病早期腹部体征轻微，症状和体征不相符（早期特点）•病程晚期出现腹部压痛、腹肌紧张等腹膜刺激征•可有血性呕吐物或血便•腹腔穿刺可以抽出血性液体多数患者有冠心病或风心病史，栓子来源心梗、房颤等心源疾病肠系膜上动脉栓塞表现、诊断治疗早期：严重腹痛（局限或弥漫性）和轻微体征不平衡后期：腹胀、便血和腹膜炎、休克表现：诊断：在常规检查排除常见急腹症情况下，应尽早行肠系膜血管造影(或CTA\MRA)，显示肠系膜血管闭塞和/或肠段血管充盈不良，可确定诊断肠系膜上动脉栓塞表现、诊断治疗一、一般治疗：去除诱因，纠正电介质和酸碱平衡，置鼻胃管管以降低肠扩张程度二、早期应用抗生素三、血管扩张剂：血管造影明确诊断后及时通过造影导管连续动脉内注射血管扩张剂，对未发生肠坏死的急性肠系膜非闭塞性缺血的治疗可获立竿见影的效果，对急性肠系膜闭塞性缺血在管介入治疗或手术前应用可避免或减少肠坏死四、手术治疗：未发生肠坏死前首选血管介入治疗，有肠管坏死则应剖腹探查肠系膜上动脉切开去栓术、旁路搭桥术、肠切除术：切除全部坏死肠管，（判断肠管坏死与否：色泽系膜血管波动蠕动）肠系膜静脉血栓临床表现•血管病变期：肠系膜静脉还没有完全闭塞,肠管处于淤血期,患者多表现为数日腹部不适,阵发性腹痛,排便习惯改变,常规化验和辅助检查无特异性变化。•肠管病变期（肠梗阻表现）：肠系膜上静脉管腔完全闭塞后,肠壁淤血、缺血、渗出进一步加重,继发腹膜炎、腹腔积液,出现频繁呕吐,血压下降,少数因胃肠黏膜淤血坏死脱落出现呕血或血便。腹部立卧位平片有改变。•休克期：广泛行肠坏死，穿孔，感染性休克，多器官功能衰竭，坏死肠管达250cm以上,病死率达87.4%肠系膜静脉血栓形成的特点起病相对缓慢，分原发性和继发性，后者包括：血液病及高凝状态、局限性静脉淤血状态、腹部手术后、腹腔内炎症和脓毒血症腹痛、恶心呕吐、腹泻、便秘、便血肠系膜静脉血栓诊断：选择性血管造影(或CTA\MRA无创检查)治疗(1)一般性治疗：纠正电介质酸碱平衡，置鼻胃，积极治疗原发病，去除易患因素，治疗和预防感染(2)确诊后应尽早使用肝素等抗凝治疗。(3)尽早行肠系膜上静脉取拴及溶栓(手术切开或血管介入)。(4)有肠坏死体征者尽早手术(取栓+肠切除)。(5)手术后12～24h可应用静脉肝素抗凝，以后口服抗凝治疗3～6月，预防术后反复。缺血性结肠炎由于血供不足，黏膜层首先受累，因为结肠对缺血的耐受性较小肠差，容易发生缺血性结肠炎症状：突发腹痛、腹泻和血便，腹痛呈绞痛样，常位于下腹及左下腹，以后出现水样便和血便查体：受累肠管部位有轻至中度压痛，肠鸣音早期活跃，后期减弱。若出现腹膜刺激征，则提示病变已累及肠壁全层，可能已发生肠坏死。结肠镜检查•考虑缺血性结肠炎的患者可行此检查，镜下可见肠黏膜节段性病变和溃疡•发病24小时，肠腔充满血性液体，局部黏膜充血、出血48小时后，局部发白、水肿，并间有充血红斑，黏膜下瘀点或散在浅溃疡。可出现肠腔狭窄，使肠镜不能通过。结肠镜检查必须慎重操作，以免穿孔•慢性期黏膜苍白、萎缩、血管纹理不清钡剂结肠造影对缺血性结肠炎有诊断价值。典型表现有最具特征性的指压痕，其他还包括病变肠段轮廓呈细锯齿状，肠壁水肿增厚、结肠袋消失，结肠激惹现象等缺血性结肠炎治疗一般治疗：禁食、胃肠减压、补液、纠正低血容量，维持水、电解质平衡，静脉给予营养。可用血浆、低分子右旋醣酐和葡萄糖降低血液粘度，•积极给予广谱抗生素控制和防止继发感染•吸氧、罂粟硷、异丙肾上腺素、血管舒缓素、组胺、血清素、血管活性肠肽等能扩张结肠血管，增加结肠的血流量或组织的氧供。手术治疗手术治疗指征：急性指征①有腹膜刺激症状，肠管坏死伴腹膜炎②暴发性全结肠炎亚急性指征：①内科治疗时仍发生菌血症者②急性节段缺血性结肠炎治疗2-3周无效，症状持续慢性指征：①反复发作菌血症的慢性节段性肠炎②有肠狭窄症状者1.临床表现多不典型,确诊困难较大。对本病应有足够的认识，常见疾病无法解释的腹痛患者，要考虑本类疾病，避免误诊、误治。2.早期诊断明确，早期治疗，降低死亡率，改善预后。3.腹部CTA：无创、经济、安全。4.首选介入治疗。创伤小，恢复快。5.有剖腹探查指征者，积极果断采取手术治疗。体会