缺血性脑血管病介入治疗抗血小板策略中国专家共识

2014缺血性脑血管病介入治疗抗血小板策略中国专家共识南阳中医院宛锋基础知识血小板机制血管受损vWF血小板黏附PLT聚集(Ⅰ)FgPLT释放(5-HTADP)血管加速(Ⅱ）加速Ⅱa使纤维蛋白收缩聚集形成网收缩白色血栓形成白色血栓形成抗板药物及机理•阿司匹林抑制环加氧酶；•氯吡格雷、噻氯匹定和替格瑞洛抑制二磷酸腺苷受体P2Y12；•双嘧达莫和西洛他唑抑制磷酸二酯酶；•依替巴肽和替罗非班抑制糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体。抗血小板药物治疗是保证缺血性脑血管病血管内介入治疗安全性和有效性的基石颈动脉狭窄治疗方法•内膜剥脱术（CEA）•脑保护装置+颈动脉支架置入术（CAS）对比0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%25.00%一年期三年期再干予内膜剥脱术支架组334例研究一年期：30d内心肌梗死、卒中和死亡及术后30d至1年的脑血管性死亡和靶血管区域卒中；三年期该组阿司匹林干预•阿司匹林81mg或者325mg1次/d，至少术前72h起服用，术后长期服用；•氯吡格雷75mg1次/d，术前24h至术后2-4周。2011年美国心脏协会颅外颈及椎动脉疾病患者处理指南•颈动脉支架术前及至少术后30d内予以阿司匹林81~325mg1次/d+氯吡格雷75mg1次/d。•对于氯吡格雷不耐受者，可换用噻氯匹定250mg2次/d。颅外弓上动脉粥样硬化性狭窄血管内介入治疗抗血小板用药推荐意见•1．术前用药方案：阿司匹林100~300mg1次/d，联合氯吡格雷75mg1次/d，术前服用3~5d；如急诊或术前服用时间不够，可酌情在术前6~24h内顿服阿司匹林300mg和氯吡格雷300mg。•2．术后用药方案：阿司匹林100mg1次/d或者300mg1次/d，联合氯吡格雷75mg1次/d，服用至少30d。30d后阿司匹林100mg1次/d或者氯吡格雷75mg1次/d继续服用1年后根据全身状况而决定是否继续服用。我国缺血性脑血管病的颅内动脉粥样硬化性狭窄的检出率高达30%-50%颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内介入治疗抗血小板用药推荐意见•1．术前用药方案：同弓上颅外段支架术。•2．术后用药方案：术后阿司匹林100mg1次/d或300mg1次/d，联合氯吡格雷75mg1次/d,术后服用持续3-6个月。3-6个月后阿司匹林100mg1次/d或者氯吡格雷75mg1次/d继续服用。缺血性脑血病药物涂层支架置入术抗血小板用药方案推荐意见•1．术前用药方案：同弓上颅外段支架术。•2．术后用药方案：术后阿司匹林100mg1次/d或者300mg1次/d，联合氯吡格雷75mg1次/d，术后服用持续9-12个月。9-12个月后阿司匹林100mg1次/d或者氯吡格雷75mg1次/d继续服用。抗血小板药物的抵抗或者无反应•根据抗血小板功能检测的结果调整术前抗血小板用药方案组•阿司匹林抵抗所致血小板活性增高静脉应用阿司匹林；•氯吡格雷抵抗所致血小板活性增高使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂+氯吡格雷600mg或者普拉格雷60mg•2014年美国心脏协会/卒巾协会的卒中或者短暂性脑缺血发作患者预防卒中复发指南不推荐将血小板功能检查纳入常规，也不推荐根据血小板功能检查的结果进行抗血小板用药方案的调整。常用抗血小板药物的不良反应•上消化道症状（包括腹痛、恶心和呕吐），最严重不良反应是消化道出血，使用低剂量阿司匹林患者(≤325mg)，严重消化道出血发生率为0.4%/年，是未使用阿司匹林者2.5倍。•氯吡格雷的常见不良反应是腹泻和皮疹，但腹泻外的消化道症状发生率明显低于阿司匹林。偶有血栓性血小板减少性紫癜的报道。•质子泵抑制剂如埃索美拉唑会降低氯吡格雷药效。服用氯吡格雷的患者如需抑酸治疗，推荐H2受体阻断剂。如需同时使用质子泵抑制剂，泮托拉唑可能优于奥美拉唑。此外有研究表明CYP2C19功能减低等位基因携带者较非携带者的血清中氯吡格雷的活性代谢物减少32%。替代方案•1．不推荐根据血小板功能检查的结果进行抗血小板用药方案的调整。但如出现阿司匹林或氯吡格雷抵抗所引发的临床事件，可考虑使用双嘧达莫（200mg2次/d）或者西洛他唑（100mg2次/d）替代。•2．如存在阿司匹林或氯吡格雷不良反应，可使用双嘧达莫（200mg2次/d）或者西洛他唑(100mg2次/d)替代。•3．如术中出现急性血栓形成，可使用替罗非班（起始推注剂量为10μg/kg，在5min内经动脉导管推注完毕，后以0.15μg.kg-1.min-1的速率静脉维持16-24h）。•4．如术后出现无症状颅内出血且CT动态观察无进展，可继续单用氯吡格雷75mg1次/d。•5．如术后出现无需输血治疗或者外科干预处理的轻微颅外出血，可继续单用氯吡格雷75mg1次/d。资料来源自以下内容附中国2010版CAS专家共识方法选择•动脉粥样硬化性颈动脉狭窄直接选择支架置入术，不推荐做单纯球囊扩张治疗•纤维肌肉结构不良和大动脉炎引起的颈动脉狭窄，首选球囊扩张成形术，扩张术中发生夹层等并发症时，可植入支架治疗•动脉粥样硬化颈动脉狭窄行支架植入时推荐使用脑保护装置（EPD）操作要点•血管造影，常规主动脉弓造影，颈动脉造影和选择性脑血管造影，•远端EPD技术，150cm导丝（0.035）125cm5FMPA导管和VTK导管8FMPA导引导管(或6F导引长鞘）•近端EPD技术•支架置入5-6mm，20-30mm•支架置入后造影检查