缺血性脑血管病分层诊断和治疗-丁美萍

缺血性脑血管病分层诊断和治疗浙江大学医学院附二院神经科丁美萍脑卒中的严峻形势•近十年来我国脑卒中的发病率和患病率呈上升趋势，是发达国家死亡人数的总和。•每年我国为卒中支付的医疗费用超过100亿人民币。每12秒有一个中国人发生卒中！！每21秒有一个中国人死于卒中！！中国脑卒中的流行现状•发病率:120～180/10万人口每年新发病例:200万•死亡率:80～130/10万人口每年死亡病例:150万•患病率:400～700/10万人口全国脑卒中患者:600～700万死亡和致残第一位。•缺血性脑卒中占60-80%。卒中造成天文数字的经济负担•后天性残疾的第1大原因。•痴呆的第2大原因。•全球第2或第3大死亡原因。•脑卒中后2/3有残疾。•脑卒中后50%有抑郁。卒中的病因分类卒中缺血性卒中原发性出血•脑出血•蛛网膜下腔出血穿支动脉病（腔隙性）心源性栓塞•心房纤颤•瓣膜病•心室血栓•其他原因未明性其他不常见原因•夹层•动脉炎•烟雾病•偏头痛/血管痉挛•药物滥用•其他动脉粥样硬化性脑血管病低灌注动脉源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%缺血性脑血管病分层诊断和治疗（1）1、缺血性卒中的初步诊断：真性卒中还是假性卒中？真性卒中:鉴别出血性、缺血性卒中、还是脑静脉系统病变？2、缺血性卒中的病理生理诊断：损伤的严重程度？梗死、缺血半暗带、良性低灌注？判断低灌注的持续时间？血管闭塞的程度？4P技术：血管、灌注、脑实质、半暗带。缺血性脑血管病分层诊断和治疗（2）缺血性脑血管病分层诊断和治疗（3）3、血管损伤的部位和原因判定：病变的部位：（颅内外等）可分布全身。原因：心源性-房颤、办膜病、心内膜炎；血管-A粥样硬化狭窄、斑块破裂、动脉炎、夹层动脉瘤、血管痉挛、纤维发育不良等。肌纤维发育不良血管造影示串珠状动脉-动脉栓塞性脑梗死的诊断脑结构影像学提示脑内病灶为栓塞灶(MRI/CT)易损斑块的直接形态学证据（超声/MRI)血中斑块破裂的分子标志(hs-CRP)循环中过多的微栓子存在(TCD-MES)动脉-动脉栓塞性脑梗死的诊断脑结构影像学提示脑内病灶为栓塞灶（MRI/CT）易损斑块的直接形态学证据（超声/MRI)血中斑块破裂的分子标志(hs-CRP)循环中过多的微栓子存在(TCD-MES)栓塞性急性期脑梗死栓塞性急性期脑梗死动脉-动脉栓塞性脑梗死的诊断脑结构影像学提示脑内病灶为栓塞灶(MRI/CT)易损斑块的直接形态学证据（超声/MR，等）血中斑块破裂的分子标志(hs-CRP)循环中过多的微栓子存在(TCD-MES)稳定斑块不稳定斑块一大一薄两多两少脂核大，纤维帽薄胶原纤维少，平滑肌细胞少基质金属蛋白酶多巨噬细胞、泡沫细胞多一小一厚两多两少脂核小，纤维帽厚胶原纤维多，平滑肌细胞多基质金属蛋白酶少巨噬细胞、泡沫细胞少稳定斑块稳定斑块和不稳定斑块的特征Circulation.1995;91:2844-2850.CourtesyofDr.ChunYuan,UniversityofWashingtonMRIfromHumanCarotidPlaque动脉-动脉栓塞性脑梗死的诊断脑结构影像学提示脑内病灶为栓塞灶(MRI/CT)易损斑块的直接形态学证据（超声/MRI)血中斑块破裂的分子标志(hs-CRP)循环中过多的微栓子存在(TCD-MES)临床用于检测斑块稳定性的指标•基质金属蛋白酶(MMPs)1•氧化修饰低密度脂蛋白(ox-LDL)2•炎性因子3–C反应蛋白(CRP)，白细胞介素-6(IL-6)，CD40L31.Circulation,2004,110:337-343.2.JNeurolNeuosurgPsychiatry2003;74:312-316.3.杨永宗.IAS中国行-2006:动脉粥样硬化病理生理学研究百年回顾.hs-CRP的范围1.0mg/LLow1.0-3.0mg/LAverage3.0mg/LHigh动脉-动脉栓塞性脑梗死的诊断脑结构影像学提示脑内病灶为栓塞灶(MRI/CT)易损斑块的直接形态学证据（超声/MRI)血中斑块破裂的分子标志(hs-CRP)循环中过多的微栓子存在(TCD-MES)缺血性脑血管病分层诊断和治疗（4）4、危险因素的判定：5、发病机制的判断：缺血性脑血管病分层诊断和治疗（5）根据不同的发病机制采取相应的治疗脑动脉粥样硬化TIA脑梗死血流动力学性栓塞性血流动力学性栓塞性混合性混合性缺血性脑血管病的发病机制小血管病变（HP）：腔隙性梗死心源性脑栓塞＊AF，人工瓣膜AMI合并左心血栓心内膜炎卵圆孔未闭其他*部分与AS相关缺血性脑血管病分层诊断和治疗（6）6、卒中严重程度的判定：临床神经功能损害程度NIHSS影像学上大小、部位：MR、CT7、病人因素：2010中国急性缺血性脑卒中诊治指南新指南的亮点:1.循证医学证据指导，参考国际规范，结合国情及可操作性。2.推荐强度和证据等级的标明，有利于标准化，规范化操作。3.缺血性卒中或TIA预防应从急性期开始。4.严格按危险分层采用合适的治疗方案。急性期治疗的4个I级推荐，A级证据•卒中单元•阿司匹林•3小时(3-4.5小时美B欧A)内rt-PA静脉溶栓•48小时内，60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高且无禁忌证者，考虑去骨瓣减压手术•特异性治疗:溶栓推荐意见：（1）对缺血性脑卒中发病3h内（Ⅰ级推荐，A级证据）和3～4.5h（Ⅰ级推荐，B级证据）的患者，应根据适应证严格筛选，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。（Ⅰ级推荐，A级证据）。（2）发病6h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA？？可考虑静脉给予尿激酶（Ⅱ级推荐，B级证据）。（3）可对其他溶栓药物进行研究，不推荐在研究以外使用（Ⅰ级推荐，C级证据）。特异性治疗:溶栓（4）发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓（Ⅱ级推荐，B级证据）。（5）发病24h内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓（Ⅲ级推荐，C级证据）。（6）溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24h后开始（Ⅰ级推荐，B级证据）。静脉溶栓治疗的适应症•年龄18-80岁•发病4.5h以内(rtPA)或6小时内(尿激酶)•脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重?目前美国、欧洲的指南都没有规定NIHSS的下限GladstoneD分析NINDS数据后认为：NIHSS评分小于5分和大于20分都不能够获益（Neurology.2000）•脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死?影像学改变CT低密度范围小于1/3大脑半球（AHAguideline）•患者或家属签署知情同意书美国指南溶栓NIHSS没有上限；而欧洲管理机构不推荐≧25的重症患者给予溶栓抗血小板：•推荐意见：（1）对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150～300mg/d（Ⅰ级推荐，A级证据）。（2）溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用（Ⅰ级推荐，B级证据）。（3）对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。卒中单元•一种病房管理系统•一种多元医疗模式•一种多学科的密切合作在为住院病人提供规范化的药物治疗同时，进行规范化的肢体康复、语言训练、心理康复和健康教育。卒中单元•急性卒中单元：几天•康复卒中单元：几周~几月•综合卒中单元：几天~几周•移动卒中单元：几天~几周包括3个环节：挽救生命、功能康复、二级预防卒中中心卒中中心是把卒中单元的理念、方法贯穿到卒中病人的院前、院中、以及院后的整体医疗服务中。降纤治疗建议•脑梗死早期（特别是12小时以内）可选用降纤治疗•高纤维蛋白原血症患者更应积极降纤治疗•应严格掌握适应证、禁忌证急性期患者可以使用抗凝药物吗？•Cochrane系统评价纳入24个随机对照试验共23,748例患者，结果显示：--抗凝药治疗不能降低随访期末病死率--随访期末的死亡或残疾率亦无显著下降--抗凝治疗能降低缺血性脑卒中的复发率，但被症状性颅内出血率增加抵消--抗凝治疗可以降低肺栓塞和深静脉血栓形成发生率，但也被颅外出血率增加抵消•新方向：有效、副作用小、不监测（如阿加曲班、利伐沙班类等），待研究。哪些特殊患者需要抗凝治疗？•没有发现抗凝治疗对任何卒中亚型的净益处•尽管缺乏证据,但一些专家意见在经过选择的患者中应用，如：心源性栓塞并且再栓塞风险很高动脉夹层重度动脉闭塞患者手术前其他：人工瓣膜等572010中国缺血性卒中/短暂脑缺血发作二级预防指南新TOAST分型缺血性卒中动脉粥样硬化血栓（AT）形成心源性栓塞小动脉疾病不常见的原因隐源性血栓形成+++血小板+++血栓形成？血小板?血栓形成？血小板?血栓形成+++血小板±血栓形成？血小板?血脂+++血脂++血脂+血脂+/？血脂+/？Eur.Neurology.2007;57:96-102.用AT代替LAA，将狭窄50%作为AT的一种亚型new一、危险因素控制（1）•高血压推荐意见：（1）对于缺血性脑卒中和TIA，建议进行抗高血压治疗，（I级推荐，A级证据）。降压目标一般应该达到≤140/90mmHg，理想应达到≤130/80mmHg（Ⅱ级推荐，B级证据）。（2）降压治疗预防脑卒中和TIA复发的益处主要来自于降压本身（I级推荐，A级证据）。建议选择单药或联合用药进行抗高血压治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。58一、危险因素控制（2）•糖尿病推荐意见：（1）糖尿病血糖控制的靶目标为HbAlc6.5%，但对于高危2型糖尿病患者血糖过低可能带来危害（增加病死率，I级推荐，A级证据）。（2）糖尿病合并高血压患者应严格控制血压在130/80mmHg以下，糖尿病合并高血压时，降血压药物以血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂获益明显（I级推荐，A级证据）。（3）在严格控制血糖、血压的基础上联合他汀类药物可以降低脑卒中的风险（I级推荐，A级证据）一、危险因素控制（3）•脂代谢异常推荐意见：（1）建议使用他汀类药物，目标是使LDL～C水平降至2.59mmol/L以下（I级推荐，A级证据）。（2）伴有多种危险因素（冠心病、糖尿病、吸烟、代谢综合征、脑动脉粥样硬化病变）应将LDL～C降至2.07mmol/L以下（I级推荐，A级证据）。（3）对于有颅内外大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据的患者，启动强化他汀类药物治疗，LDL～C2.07mmol/L或使LDL～C下降幅度40%（Ⅲ级推荐，C级证据）。脂代谢异常（4）他汀类药物治疗前及治疗中，应定期监测肌痛等临床症状及肝酶（供参考：肝酶3倍正常上限，肌酶5倍正常上限时停药观察，I级推荐，A级证据）。（5）对于有脑出血病史或脑出血高风险人群应权衡风险和获益，建议谨慎使用他汀类药物（Ⅱ级推荐，B级证据）。二、大动脉粥样硬化性脑卒中患者的非药物治疗•颈动脉内膜剥脱术（l）症状性颈动脉狭窄70%～99%的患者，推荐实施CEA（I级推荐，A级证据）。（2）症状性颈动脉狭窄50%～69%的患者，根据患者的年龄、性别、伴发疾病及首发症状严重程度等实施CEA（I级推荐，A级证据），可能最适用于近期（2周内）出现半球症状、男性、年龄≥75岁的患者（Ⅲ级推荐，C级证据）。（3）最近一次缺血事件发生后2周内施行CEA（Ⅱ级推荐，B级证据）。（4）不建议给颈动脉狭窄50%的患者施行CEA（I级推荐，A级证据）。（5）建议术后继续抗血小板治疗（I级推荐，A级证据）。二、大动脉粥样硬化性脑卒中患者的非药物治疗•颅内外动脉狭窄血管内治疗（1）对于症状性颈动脉高度狭窄（70%）的患者，无条件做CEA时，可考虑行CAS（Ⅳ级推荐，D级证据）。如果有CEA禁忌证或手术不能到达、CEA后早期再狭窄、放疗后狭窄，可考虑行CAS（Ⅱ级推荐，B级证据）。对于高龄患者行CAS要慎重（Ⅱ级推荐，B级证据）。（2）症状性颅内动脉狭窄患者行血管内治疗