胃大部切除术2

胃大部切除术胃十二指肠溃疡的主要术式是远端胃大部切除术，也即通常所称的胃大部切除术。手术适应症：胃十二指肠溃疡非手术治疗无效或者并发穿孔、出血、幽门梗阻、癌变者。胃大部切除术主要包括胃组织的切除及重建胃肠连续性。胃的切除范围胃大部切除范围是胃的远侧2/3-3/4，包括胃体的远侧部分、胃窦部、幽门和十二指肠球部的近胃部分。胃切除范围的解剖标志胃切除范围的解剖标志是从胃小弯胃左动脉第一降支的右侧到胃大弯胃网膜左动脉最下第一个垂直分支左侧的连线，按此连线大致可切除胃的60%。胃大部切除范围溃疡病灶的处理胃溃疡病灶应尽量予以切除，十二指肠溃疡如估计溃疡病灶切除很困难时则不应勉强，可改用溃疡旷置术(Ban-croft术式)。毕II式胃切除后，酸性胃内容物不再接触溃疡病灶，旷置的溃疡可自行愈合。胃大部切除治疗胃十二指肠溃疡的原理①切除了大部分胃，因壁细胞和主细胞数量减少，使得胃酸和胃蛋白酶分泌大为减少；②切除胃窦部，减少G细胞分泌胃泌素所引起的胃酸分泌；③切除溃疡本身及溃疡的好发部位。2.重建胃肠连续性可根据术中情况选择毕（Billroth）Ⅰ式或毕（Billroth）Ⅱ式。也可采用胃空肠Roux-en-Y术式。⑴毕Ⅰ式是胃与十二指肠吻合，它比较符合原来的生理状况，但要注意吻合口不得有张力。⑵毕Ⅱ式为十二指肠断端缝闭，胃和空肠吻合，又分为结肠前和结肠后方式。胃空肠Roux-en-Y术（3）胃空肠Roux-en-Y术：远端胃大部切除后，缝合关闭十二指肠残端，在距十二指肠悬韧带10~15cm处切断空肠，残胃和远端空肠吻合，距此吻合口以下45~60cm空肠与空肠近侧断端吻合。毕(Billroth)I式胃大部切除术毕I式胃大部切除术远端胃大部切除后，将残胃与十二指肠吻合。优点：是吻合后的胃肠道接近于正常解剖生理状态，食物经吻合口进人十二指肠，减少胆汁胰液反流人残胃，术后因胃肠功能紊乱而引起的并发症较少。但对十二指肠溃疡较大，炎症、水肿较重，瘫痕、粘连较多，残胃与十二指肠吻合有一定张力，行毕I式手术比较困难，易致胃切除范围不够，增加术后溃疡复发机会。毕(Billroth)II式胃大部切除术即切除远端胃后，缝合关闭十二指肠残端，残胃和上端空肠端侧吻合。优点是即使胃切除较多，胃空肠吻合也不致张力过大，术后溃疡复发率低；十二指肠溃疡切除困难时允许行溃疡旷置。但这种吻合方式改变了正常解剖生理关系，胆胰液流经胃空肠吻合口，术后并发症和后遗症较毕I式多。毕(Billroth)II式胃大部切除术毕II式胃大部切除术常用的几种胃肠重建方法如下(1)霍(Hoffmeister)氏法:结肠后，部分胃断端与空肠吻合，输人段对小弯侧(2)波(Polya)氏法:结肠后，全部胃断端与空肠吻合，输人段对小弯侧(3)莫(Moynihan)氏法:结肠前，全部胃断端与空肠吻合，输人段对大弯侧(4)艾(v.Eiselsberg)氏法:结肠前，部分胃断端与空肠吻合，输人段对小弯侧几种常用的BillrothⅡ式胃大部切除术吻合口的位置与大小胃切除后，胃-空肠吻合可置于横结肠前或横结肠后。食物通过的速度主要取决于吻合口与空肠肠腔的口径，胃空肠吻合口的大小以3~4cm(2横指)为宜，过大易引起倾倒综合征，过小可能增加胃排空障碍。近端空肠的长度结肠后术式要求从Treitz韧带至吻合口的近端空肠长度在6~8cm.结肠前术式以8~10cm为宜。近端空肠的长度与走向越靠近十二指肠的空肠，粘膜抗酸能力越强，日后发生吻合口溃疡的可能性越小。在无张力和不成锐角的前提下，吻合口近端空肠段宜短。近端空肠的走向近端空肠与胃大小弯之间的关系并无固定格式，但要求近端空肠位置应高于远端空肠，以利排空；如果近端空肠与胃大弯吻合，应将远端空肠置于近端空肠前以防内疝。胃空肠Roux-en-Y吻合即远端胃大部切除后，缝合关闭十二指肠残端，在距十二指肠悬韧带10~15cm处切断空肠，残胃和远端空肠吻合，距此吻合口以下45~60cm空肠与空肠近侧断端吻合。小弯高位溃疡即使胃切除较多，胃空肠吻合也不致张力过大。此法有防止术后胆胰液进人残胃，减少反流性胃炎发生的优点。胃空肠Roux-en-Y吻合术后并发症有些并发症与术中操作不当或术前准备不足有关，有些则与胃肠道的解剖生理改变有关。一般可分为术后早期并发症与远期并发症。早期并发症（1）术后出血（2）术后胃瘫（3）术后胃壁缺血坏死、吻合口破裂或漏（4）十二指肠残端破裂（5）术后肠梗阻（1）术后出血包括胃肠道出血及腹腔内出血。胃肠道出血：胃或十二指肠残端出血、吻合口出血等。可以通过内镜检查明确出血部位并上血管夹治疗，如无缓解应再次手术。（2）术后胃瘫除胃手术外胃瘫也可见于腹部其他手术，包括妇科手术。通常发生在术后2-3天，病人出现恶心呕吐，呕吐物为绿色。需放置胃管减压，一般1-2周，长者月余。胃管引流量减少，引流液由绿转黄，转清是胃瘫缓解的标志。可静脉滴注甲氧氯普胺和红霉素治疗。（3）术后胃壁缺血坏死、吻合口破裂或漏胃大部切除时适当保留胃短血管，注意十二指肠残端或空肠袢的血供。一旦出现坏死穿孔，出现腹膜炎体征应立即手术探查治疗。（4）十二指肠残端破裂见于十二指肠残端处理不当或毕Ⅱ式输入袢梗阻。上腹剧痛，发热，腹膜炎体征，腹穿抽出腹腔液含胆汁。一旦确诊立即手术，如因输入袢梗阻需同时解除梗阻。（5）术后肠梗阻术后肠梗阻：多见于毕Ⅱ式吻合。又分为输入袢梗阻和输出袢梗阻。①输入袢梗阻是一种闭袢性梗阻，易发生肠绞窄。表现为上腹剧痛伴呕吐，呕吐物不含胆汁。②输出袢梗阻：多见于术后肠粘连或结肠后方式系膜压迫肠管，呕吐物含胆汁。③吻合口梗阻。远期并发症（1）碱性反流性胃炎（2）倾倒综合征（3）溃疡复发（4）营养性并发症（5）残胃癌（1）碱性反流性胃炎碱性反流性胃炎是胃大部切除后一种特殊类型病变，发病率约为5～35％，常发生于毕罗氏Ⅱ式胃大部切除术后1～2年。由于胆汁、胰液反流，胆盐破坏了胃粘膜对氢离子的屏障作用，使胃液中的氢离子逆流弥散于胃粘膜细胞内，从而引起胃粘膜炎症、糜烂、甚至形成溃疡。碱性反流性胃炎临床主要表现为：上腹部持续性烧灼痛，进食后症状加重，抗酸药物服后无效；胆汁性呕吐，呕吐后症状不减轻，胃液分析胃酸缺乏；食欲差，体重减轻，胃炎常引起长期少量出血而导致贫血。胃镜检查显示慢性萎缩性胃炎。碱性反流性胃炎非手术治疗保护胃黏膜、抑酸、调节胃动力等综合措施。症状严重应考虑手术治疗。手术可改行Roux-en-Y型吻合术，以免胆汁反流入残胃内，同时加作迷走神经切断术以防术后吻合口溃疡发生，效果良好。（2）倾倒综合征在毕罗氏Ⅱ式吻合法发生机会更多。根据症状在术后和进食后发生的迟早，临床上将倾倒综合症分为早期倾倒综合症和晚期倾倒综合症二类。早期倾倒综合症表现为进食后半小时出现心悸、出汗、头晕、呕吐及肠鸣腹泻等。患者面色苍白，脉搏加速、血压稍高。上述症状经平卧30～45分钟即可自行好转消失，如患者平卧位进食则往往不发生倾倒症状。症状的发生与食物的性质和量有关，进甜食及牛奶易引起症状，过量进食往往即引起症状发作。非手术治疗为饮食调节，少量多餐，避免甜食，症状重者可予生长抑素治疗。手术宜慎重。晚期倾倒综合症晚期倾倒综合症：性质与早期综合症不同，一般都发生在手术后半年左右，而多在食后2～3小时发作，表现为无力、出汗、饥饿感、嗜睡、眩晕等。发生的原因由于食物过快地进入空肠内，葡萄糖迅速被吸收，血糖过度增高，刺激胰腺产生过多胰岛素，而继发生低血糖现象，故又称低血糖综合症。治疗应饮食调节，避免甜食，症状重者可予生长抑素治疗。（3）溃疡复发胃大部切除术未能切除足够的胃组织或迷走神经切断不完全可造成溃疡复发。应先进行溃疡的正规非手术治疗。如出现并发症则选用适当的处置方法。溃疡复发吻合口溃疡是胃大部切除术后常见的远期并发症。发病率约为1～8％。极大多数发生在十二指肠溃疡术后。溃疡发生的部位，最多是在接近吻合口的输出空肠粘膜上（65％），其次是吻合口边缘上（30％），少数发生在吻合口输入空肠粘膜上（5％），而在胃侧很少见。溃疡复发吻合口溃疡的原因与原发溃疡相似，约80～90％的吻合口溃疡者仍在胃酸过高现象。症状与原发溃疡病相似，但疼痛的规律性不明显，在上腹吻合口部位有压痛。纤维胃镜或钡餐检查可确诊。吻合口溃疡一旦形成，发生并发症机会甚多，如出血、穿孔。治疗比较困难，因此预防显得非常必要。溃疡复发预防措施：避免作单纯胃空肠吻合；胃大部切除时胃切除要够多，应争取作胃十二指肠吻合。手术治疗方法是再次行胃大部切除或同时作迷走神经切断术。（4）营养性并发症胃是容纳食物并进行机械的和化学的消化场所。食物因胃的运动而与酸性胃液混合成食糜，其蛋白质也在酸性基质中经胃蛋白酶进行消化，食物中的铁质也在胃内转变为亚铁状态以便吸收。当胃大部切除术后，少数病人可能出现消瘦、贫血等营养障碍。营养性并发症（1）消瘦胃大部切除术后，胃容积缩小，肠排空时间加快，消化时间缩短，食糜不能充分与消化液混合，致使消化功能减退。病人便次增多，多为稀便，粪内含不消化的脂肪和肌纤维，使病人的进食热量不足，体重逐渐减轻。处理上主要是调节饮食，注意饮食的热量和营养价值。给予胃蛋白酶、胰酸或多酶制剂。营养性并发症（2）贫血胃大部分切除后，胃酸减少，食物不经过十二指肠，小肠蠕动快，影响铁盐的吸收，而发生缺铁性小红细胞贫血。极少数病人因缺乏抗贫血内因子，致维生素B12的吸收受到障碍而发生营养性巨幼红细胞贫血。前者给予铁剂而后者给予注射维生素B12治疗。残胃癌概念：因良性疾病行胃大部切除术后5年以上，残胃出现原发癌称残胃癌。发生率2%，多数发生在术后10年，胃镜可明确。