46急性肾功能衰竭

概述急性肾功能衰竭为临床多种危重病常见的严重并发症，亦为临床医生常遇到的十分棘手的课题。近年来，尽管采用了包括透析疗法在内的先进措施，但综合国内外报导，其平均死亡率仍达50%左右。临床医师若能做到诊断及时，治疗合理，将可使其死亡率大幅度降低。一、分类传统的病因分类将急性肾衰分为三大类：肾前性肾性肾后性这一分类方法沿用至今，因为它对诊断思路有益。一、分类（一）、肾前性肾衰指循环血容量的真正减少，使肾血流量急骤下降，或心排量降低导致肾循环不良。临床上，对每一位病人都需要注意判断有无肾前性因素，因为肾前性因素可发展至缺血性急性肾小管坏死，还可加重任何类型的实质性急性肾衰的程度。一、分类（一）、肾前性肾衰1特点：肾脏本身无器质性病变，故亦命名为功能性肾衰。2病因：（1）有效循环血容量减少：常见胃肠液丢失、大量利尿、大量失血、血管扩张剂的应用，革兰氏阴性杆菌（G-）败血症，水分大量或急剧地在第三体腔（血管、细胞以外的组织间隙）潴留。（2）血压改变：正常肾脏对于血压改变导致的肾脏血流灌注异常有一定的调节作用，但这种作用局限在收缩压为80-180mmHg之间。收缩压突然＜80mmHg或因外周血管阻力增加，收缩压迅速升至180mmHg以上，超过肾脏的调节负荷，均可导致肾小球滤过率（GFR）减少。（3）心衰或呼衰心衰：急性心衰属于泵衰，慢性心衰属充血性心衰，因心输出量减少，导致肾血流灌注不足；呼衰：PaO2＜40mmHg或PaCO2＞65mmHg均可导致肾小球滤过率减少。3肾前性肾衰处理要点治疗不是针对肾脏本身，而是针对心肺功能，血液动力学障碍引起的肾脏血流灌注不足。另外，肾前性肾衰常是肾性肾衰的前奏，如失水、休克、感染、创伤等引起循环障碍，多数是造成肾小球滤过率下降，发生肾前性肾衰。当其病因不能去除且持续作用时，由于肾脏长期缺血或毒素刺激，就可发生肾实质性损害而由肾前性发展成肾性肾衰。一、分类（二）肾性肾衰肾性肾衰：肾脏有实质性损害，又名器质性肾衰。1急性肾小管坏死（简称ATN）但这一词不能全面反映肾实质损害的实质。更客观地说,ATN是急性肾衰最常见最重要的一种类型，本讲义以此型为例重点讲解。（1）发生急性肾小管坏死的基本病因是：A、肾脏的缺血性损害使肾脏血液供应量不足，由于肾缺血、缺氧，使肾小管坏死，常合并肾小球基底膜的坏死，本类病变重，预后差，多见非内科病因。B、肾中毒性损害营养肾小管的血运来自出球小动脉，它管径细，阻力大，可受毒物及各种血管活性物质的影响，而使出球小动脉痉挛，造成近曲小管为主的坏死，而不伴有基底膜的损害，本类病情轻，预后好。多见于毒物作用、细菌病毒感染等内科疾病。但肾脏的缺血和中毒有时难以截然分开，彼此常相互作用，常同时并存，如中毒型也可反射性地使肾血管痉挛造成缺血，缺血型也可出现毒性代谢产物的堆积。一、分类（二）肾性肾衰（2）导致发生ATN的常见病因有：A肾毒素：1）重金中毒：如铝、汞、砷、镍，铬等；2）抗生素类：如氨基糖甙类、多肽类、先锋霉素、二性霉素、四环素类，其它如万古霉素、利福平等也具有不同程度是肾毒性；3）磺胺类药物：目前认为过敏损伤更甚于结晶体析出的阻塞；4）其它：内毒素、烧伤毒素、蕈类、毒蛇咬伤、鱼胆、有机溶剂如四氯乙烯、有机汞、甲醇、副醛、有机碘造影剂、杀虫剂、除草剂；B全身性疾病或损伤1）手术消化道手术后最易发生ARF，其原因是术中低血压，液体丢失，手术前后感染或/和电解质紊乱；2）任何原因导致的血红蛋白尿、肌红蛋白尿：①溶血性疾病：如误型输血、自身溶血性贫血；②肌肉损伤：创伤、挤压伤、中暑；3）感染ARF约1/5的患者与感染密切相关，多数为G－菌败血症，少数为G＋感染（如金葡败血症），此外，重症流行性出血热患者几乎都有ARF；4）持续严重的乳酸血症；5）妊娠并发症如中断妊娠继发感染，前置胎盘，严重的妊娠毒血症等。一、分类（二）肾性肾衰2、肾脏其它器质性损害（1）肾皮质坏死导致发生急性肾小管坏死的病因均可引起肾皮质坏死。值得注意的是本症半数以上由病理产科引起，有以下特点：1）少尿期长，可出现酷似肾后性肾衰的“真性无尿”，即滴尿皆无。2）其预后与坏死的范围有关，如肾皮质坏死广泛，即使幸免在少尿期死亡，在病后的1－2年内，也会因恶性高血压和肾功能减退而促使死亡，是急性肾衰中最严重的类型。（2）肾小球破坏为主的病变1）链球菌感染后的急性肾炎；2）特发性肾小球肾炎；3）血清病性肾小球肾炎；4）急进型肾小球肾炎；（3）急性泌尿系感染单纯急性肾盂肾炎很少发生ARF，若合并尿路梗阻、结石或肾乳头坏死则易发生ARF。一、分类（二）肾性肾衰（4）晚期慢性肾脏疾患：慢性肾脏疾患，在下述两种常见的情况下，可发生急性肾衰。1）功能单位突然减少到临界水平以下同时出现少尿；2）一种急性并发症使肾功能恶化：如细胞外液减少，尿路梗阻等；（5）其它病因导致的肾损害1）严重高钙血症：特征为在BUN递增时伴有多尿，偶尔在血钙极度升高时，可以出现少尿型肾衰，但很少出现无尿；2）高尿酸血症：尿酸沉积在肾小管及肾乳头引起肾内梗阻；3）多发性骨髓瘤：其发病率约为7%，其诱因多为高钙血症及静脉肾盂造影，或使用了具有肾毒性抗生素、脱水剂等；4）糖尿病肾病：常因腹水、静脉肾盂造影而诱发ARF；5）肾移植排斥反应：异体肾、来自尸体者更为多见。一、分类（三）、肾后性肾衰肾后性肾衰:系指肾脏平面以下尿路梗阻而引起的ARF。亦称为梗阻性肾衰，其最大特点为：突然出现滴尿皆无，或无尿与多尿交替出现及肾区绞痛，病因多为双肾结石、肿瘤、梗阻，时间超过两周，常可因反射性肾小动脉痉挛所致的缺血或/和肾盂积水所致的反压性肾损害而发展为肾性肾衰。下列检查有助于诊断。（1）超声波检查：探查肾区有无积水及液平面。（2）X线检查：平片了解肾脏阴影是否增大，有无结石或钙斑；静脉肾盂造影了解有无肾像延迟显影及尿路梗阻。（3）肾图检查：安全方便为其特点，但应先行X线平片检查做好肾脏定位，以免出现假阳性。（4）膀胱镜检查及输尿管插管：直接可靠为其特点，但可造成逆行感染而使病情加重，故应在经过上述(1)-(3)项检查属于高度疑似病例后再进行本项检查。二、病理变化肾脏外形肿大、水肿；皮质肿胀、苍白，髓质色深充血，有时伴小出血点。组织学检查，肾脏病变可随病因、病程而异，分为三型。（一）缺血型在休克、创伤所致的急性肾衰早期，肾小球常无变化，近曲小管有空泡变性，其后小管上皮细胞纤毛脱落。病变严重则出现细胞坏死，一般呈灶性坏死，在坏死区周围有中性和嗜酸粒细胞、淋巴细胞及浆细胞浸润；肾小管管腔扩张，管腔中有管型，有溶血及肌肉溶解者可见色素管型。肾小管基底膜可因缺血而崩溃断裂，尿液流入间质，使间质发生水肿，进一步对肾小管产生压迫作用，因此病人出现少尿甚至无尿。由于肾小管管壁基底膜断裂，故上皮细胞再生复原较慢。二、病理变化（二）中毒型肾毒性物质进入人体时，由于血液中毒性物质经肾小球滤过到达肾小管后，首先抵达近曲小管，经浓缩后毒性增加，引起上皮细胞损伤，故肾小管细胞坏死主要在近曲小管。中毒型病变之肾小管上皮细胞坏死一般仅伤害上皮细胞本身，小管基底膜仍完整，坏死发生3～4天后，可见上皮细胞再生。坏死的上皮细胞脱落，阻塞小管腔，病人发生少尿甚至无尿。肾间质有水肿及炎性细胞浸润，后者常累及血管，但肾小球则保持完整，不受毒物影响。坏死的肾小管上皮细胞通常在1周左右开始再生，2周左右复原。（三）急性间质性炎症型由细菌及其他感染和由药物过敏因素引起的急性肾衰大都属于此型。肾脏增大，肾间质明显水肿，有细胞浸润，包括中性粒细胞、浆细胞、嗜酸粒细胞及淋巴细胞等。肾小球、肾小管一般无改变，当炎症消退，肾脏可恢复正常或残留间质纤维化。三、病理生理正常肾小球滤过率为100ml/min，即每分钟由肾小球滤出100ml的原尿，24h滤出原尿为100ml×60×24＝144000ml。原尿经肾小管和集合管后，99％的水被回吸收，仅有1％水排出，故每24h排尿量为144000ml×1％＝1440ml（每日约排尿1500ml）。在急性肾小管坏死时，肾小球滤过率骤减至1ml/min，故24h由肾小球滤出原尿仅为1ml×60×24＝1440ml。由于肾小管坏死，使其回吸收水的功能减退，由99％降至80％，20％水排出，故24h尿量为1440ml×0.2＝288ml（即少尿期）。由于肾小管浓缩功能减退，使尿比重降低，尿渗透压降低。少尿期后，肾小管功能逐渐恢复，但远较肾小球滤过功能恢复为慢。如肾小球滤过功能由1ml/min恢复到20ml/min，则24h滤出原尿为20ml×60×24＝30000ml，此时如肾小管对水的重吸收功能由80％恢复到90％，则24h排尿量为30000ml×0.1＝3000ml，即多尿期。非少尿型急性肾衰与少尿型急性肾衰无本质区别，但肾小管病变较轻，肾小球滤过功能亦较好，肾小球滤过率可达4ml/min以上，故每日滤出原尿为4ml×60×24＝5760ml，如此时肾小管水回吸收降至85％，则24小时尿量为5760ml×0.15＝864ml，故不表现为少尿。由于肾小球滤过率仅为4ml/min，故仍出现血尿素氮升高，血肌酐升高及尿毒症表现。四、临床表现先驱症状可历数小时或1～2天后出现典型的急性肾衰表现。按尿量可分为两型：少尿－无尿型和多尿型。（一）少尿-无尿型急性肾衰占大多数。少尿指每日尿量少于400ml，无尿指每日尿量少于50ml。完全无尿者应考虑有尿路梗阻。少尿型的病程可分为三期：少尿期、多尿期、功能恢复期。1．少尿期通常在原发病发生后一天内即可出现少尿，亦有尿量渐减者。少尿期尿量小于400ml，平均每日尿量约在150ml，但在开始的1～2天，可能低于此值。这时由于肾小球滤过率骤然下降，体内水、电解质、有机酸和代谢废物排出障碍，其主要临床表现如下。（1）尿毒症：患者食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、贫血，尿毒症脑病如嗜睡、昏迷、抽搐等。（2）实验室检查：尿的检查十分重要。尿量少，呈酸性，尿比重低，常固定于1.010～1.012左右。尿蛋白＋～＋＋。尿沉渣显微镜检查可见数量不等的红细胞、白细胞和各种管型，如见到多数粗大的上皮细胞管型，更有诊断意义。由于肾小管对钠的回吸收功能受损，故尿钠的浓度较正常高（＞30mmol/L）。尿中尿素氮浓度下降，低于10g/L。尿尿素氮/血尿素氮比值小于15。尿中肌酐的浓度亦降低。血常规检查因原发病而异，一般白细胞轻度增多，常有轻、中度贫血，血沉增快。血尿素氮、肌酐、钾、磷、镁离子增加。血pH、二氧化碳结合力、血钠、钙离子降低。B超示肾脏增大或正常大小。四、临床表现（一）少尿-无尿型急性肾衰（3）电解质及酸碱平衡紊乱：①高钾血症：高钾血症是患者在第1周内死亡的最常见原因。主要由于a肾脏排泄能力减低；b酸中毒致大量钾离子从细胞内移至体液内；c高分解代谢及热量摄入不足导致机体自身蛋白质分解，释放出钾离子；d摄入含钾药物或食物等多方面方面因素造成的。当血钾浓度高于6.5mmol/L及（或）心电图示高钾改变时，必须立即救治。②高镁血症：急性肾衰少尿期镁浓度常升高，严重高镁血症可影响神经肌肉系统的功能，出现反射迟钝，肌力减弱，甚至呼吸麻痹或心脏停搏，故少尿期要避免用含镁药物。③低钠血症：急性肾衰时常伴低钠血症，并常伴有低氯血症。低钠和低氯临床上除一般胃肠道症状外，常伴神经系统症状，无力、淡漠、嗜睡、视力模糊、抽搦、晕厥和昏迷。④酸中毒。急性肾小管坏死患者体内积聚酸性代谢产物。脂肪大量分解产生很多酮体，因此酸中毒出现较早，可在氮质血症显著升高前即已明显。临床上出现呼吸深或潮式呼吸，嗜睡以及昏迷，甚至出现心律失常。四、临床表现（一）少尿-无尿型急性肾衰（4）水平衡失调：在急性肾衰的病程中发生的水肿，甚至发生高血容量综合征（高血压、急性心力衰竭和脑水肿）。大多数由于不注意出入液量的平衡，给病人过多的液体引起的。病程中组织分解代谢增加，内生水生成增多亦为引起水平衡失调原因之一。少尿期可长可短，短者只持续几小时，亦有长达数周者，一般持续1～2周。如少尿期超过4