培训-13伏暑

温病学多媒体教学课件——伏暑南京中医药大学温病学教研室2008.9一、概述（一）伏暑定义伏暑是发于秋冬季节而临床见有暑湿或暑热内蕴证候的急性外感热病。本病起病急骤，病势深重，而且缠绵难解。其病候的特点是：发病初期与感冒相似，继而形似疟疾，但寒热多不规则，以后则恶寒消失而但发热，入夜热盛，至天明得汗则身热稍减，而胸腹灼热始终不除，大便可见溏而不爽，其色黄如酱。病因－暑湿、暑热病邪发病季节－秋、冬伏暑初起类似感冒，继而类疟，以后但热不寒，胸腹灼热如焚，大便溏而不爽。临床特征发病急、病情重、病势緾绵（二）历代医家对伏暑的认识《素问·生气通天论》：“夏伤于暑，秋必痎疟”（病因、症状、发病季节）宋《和剂局方》首载有“伏暑”之名，但指系病因而非病名。最早将伏暑定为病名的，是明代方广的《丹溪心法附余》，其后王肯堂《证治准绳》又进一步明确指出：“暑邪久伏而发者，名曰伏暑”，正式确立伏暑病名。清代，周扬俊的《温热暑疫全书》、俞根初的《通俗伤寒论》、吴鞠通的《温病条辨》、吴坤安的《伤寒指掌》、陆子贤的《六因条辨》等书，都设专章讨论伏暑的发生发展及诊治规律，对伏暑的因、证、脉、治有了更加深入的研究。本病属于伏气温病范畴，如薛瘦吟说：“伏气有二：伤寒伏气，即春温、夏热病也；伤暑伏气，即秋温、冬温也。”此处秋温、冬温，实指“伏暑秋发”、“冬月伏暑”，与新感温病中感燥邪而发于秋季的秋燥和感风热而发于冬季的冬温，名虽同而含义有别。（三），与现代疾病的关系1.流行性出血热2.钩端螺旋体病3.散发性脑炎4.流感二、病因病机（一）病因暑湿、暑热病邪（二）伏暑的病理变化1.发病急、病情重、病势緾绵。2.初起发于气分者多暑湿性质显著，病势较轻；发于营分者暑热性质较突出，病势较重。3.不论发于气分或发于营分，均由当令时邪引动而发，故两种类型初起均兼有卫表见证。4.发于气分者表证解除后，气分暑湿之邪每多郁阻少阳，如患者内有积滞，常致湿热与积滞胶结于胃肠，如暑湿转入中焦脾胃，则表现为湿热交混或热重湿轻之证，暑湿化燥化火可入营动血。5.发于营分者表证解除后，可发展为血分证、气营（血）两燔证，并可出现痰热瘀闭心包、热盛动风、斑疹外发等。伏暑病理演变示意图发于气分（卫气同病）外内达传邪在少阳暑湿病邪（内伏）发病气营分分邪结肠腑秋冬时令之气诱发发于营分（卫营同病）热在心营，下移小肠热闭心包，血络瘀滞深入血分三、诊断和鉴别诊断(一)、伏暑的诊断依据1、发病季节2、典型的临床表现（二）、伏暑的鉴别诊断暑温兼湿、湿温、疟疾四、辨证论治（一）.伏暑的辨证要点1、辨明伏邪的性质2、辨清伏邪的发病部位：3、辨别外邪的性质（二）.伏暑的治则治法发于气分－清气解表解表清里发于营分－清营解表（三）伏暑的分型辨治1.初发证治（1）、卫气同病【临床表现】头痛，周身酸痛，恶寒发热，无汗或少汗，心烦口渴，小便短赤，脘痞，苔腻，脉濡数。【病机分析】气分暑湿而外有表邪【治疗方法】解表透邪，清暑化湿。【代表方剂】银翘散（方见风温章）加杏仁、滑石、苡仁、通草黄连香薷饮（《类证活人书》）香薷9g扁豆10g厚朴6g黄连4g，（2）、卫营同病【临床表现】发热微恶寒，头痛，少汗，口干不渴，心烦，舌赤少苔，脉浮细而数。【病机分析】营分暑热而外兼表邪【治疗方法】辛凉透表，清营泄热。【代表方剂】银翘散（方见风温章）加生地、丹皮、赤芍、麦冬2、邪在气分证治（1）、邪在少阳【临床表现】寒热似疟，口渴心烦，脘痞，身热午后较重，入暮尤剧，天明得汗诸证稍减，但胸腹灼热不除，苔黄白而腻，脉弦数。【病机分析】暑湿郁阻少阳气分，暑重湿轻。【治疗方法】清泄少阳，分消湿热。【代表方剂】蒿芩清胆汤（《通俗伤寒论》）青蒿6g黄芩9g淡竹茹9g仙半夏5g枳壳5g陈皮5g赤苓9g碧玉散9g（包）（2）、邪结肠腑【临床表现】胸腹灼热，呕恶，便溏不爽，色黄如酱，苔黄垢腻，脉濡数。【病机分析】暑湿与积滞互结阻于肠道【治疗方法】导滞通下，清热化湿。【代表方剂】枳实导滞汤（《通俗伤寒论》）枳实6g生大黄5g（酒洗）山楂9g槟榔5g川朴5g川连1.5g六曲9g连翘5g紫草9g木通2g甘草1.5g轻法频下－轻法：苦寒攻下的作用轻；频下：反复多次运用导滞通便之法。暑湿挟滞胶结于肠腑，治当清化湿热，导滞通下，但攻下之制不宜太重，若过用苦寒下夺不仅暑湿难以清化，且有徒伤正气之弊，故攻下之力当轻。又因本证为暑湿挟滞胶粘滞着肠腑，非一次攻下即能使病邪尽除，往往需要连续攻下，因势利导，以使内伏之邪清除贻尽。3.热在营血证治（1）、热在心营，下移小肠【临床表现】发热日轻夜重，心烦不寐，口干，渴不欲饮，小便短赤热痛，舌红绛，脉数。【病机分析】心营邪热下移小肠，小肠热结。【治疗方法】清心凉营，清泻火腑。【代表方剂】导赤清心汤（《通俗伤寒论》）鲜生地18g朱茯神6g细木通1.5g原麦冬3g（辰砂染）粉丹皮6g益元散9g淡竹叶6g莲子心6g灯芯二十支（辰砂染）莹白小便一杯（冲）（2）、热闭心包，血络瘀滞【临床表现】身热夜甚，神昏谵语，漱水不欲咽，舌绛无苔，望之若干，扪之尚润，或紫晦而润。【病机分析】热蒸血络，瘀热内闭。【治疗方法】清营泄热，开窍化瘀。【代表方剂】犀地清络饮（《通俗伤寒论》）犀角汁四匙粉丹皮二钱青连翘一钱半(带心)淡竹沥两瓢(和匀)鲜生地八钱生赤芍钱半原桃仁九粒(去皮)生姜汁二滴(同冲)病案讨论鄂××，女，19岁，1976年10月23日住院。住院病历号：14359病史：患者7天前曾有微畏寒发热，疲乏无力。3天前因劳累觉口干苦，遂饮冷水，当晚即有寒战高热，体温39.6℃。转来本院以高热待查收入住院治疗。住院一周，曾用多种抗生素治疗效果不著，仍高热不退，转请中医治疗。症状：初起寒热，舌苔白腻，脉弦数，继则寒战高热汗出，形如疟状。目前但热不寒，口干唇燥，面赤，口苦粘腻，胸腹扪之灼手，大便日行一次，粘滞不爽，溲黄而热，脉象滑数有力，舌苔根部黄腻，舌质红绛。检查：体温呈弛张型，在39～40.0℃，脉搏95/分，白细胞计数及分类正常。肥达氏反应(+)，肝功能：谷丙转氨酶165～284单位。血培养金黄色葡萄球菌阳性。思考：1、本病的中医病名。2、本病例的病因病机。3、确立治法。4、选择处方。参考答案：1、病名：伏暑2、病因病机：病因为暑邪夹湿；病机为暑湿郁遏气分，内逼营分，气营两燔。3、治法：气营两清，兼化湿浊。4、处方：玉女煎去牛膝、熟地加细生地、元参方加减。