特殊人群X线检查知情同意书

特殊人群X线检查知情同意书患者姓名_________________性别_______年龄_______科别______门诊住院号_____________医生已告知我因，需要进行检查。但我有___________________________________的特殊情况，医生现向我告知X线检查潜在的风险，以供我选择是否进行此项检查。潜在风险：医生告知我X线检查可能发生如下一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与我的接诊/主管医生讨论有关我X线检查的相关事项。1、对于任何人X线检查都是有潜在风险的，如杀伤白细胞，影响免疫力等。2、孕妇，特别是怀孕三个月以内的孕妇，由于胚胎的组织器官分化未完成，行X线检查，有发生畸胎的可能。3、儿童，可能对生长发育有影响。4、患有造血系统疾病的病人如再生障碍性贫血、粒细胞白血病等，行X线检查有可能加重病情的可能。5、各种因素引起的溶血，如新生儿溶血、蚕豆病等，以及对X线有过敏史的病人也不宜行X线检查。6、其他的特殊情况及潜在风险：_________________________________________________防护措施：医生承诺将采取以下防护措施尽量减少X线检查的潜在风险：1、在达到检查效果的前提下减少X线投射剂量和时间。2、对非投照部位实施保护措施（如使用铅衣遮挡）。患者知情选择：1、医生已经告知我将要进行的X线检查方式、部位和此次检查可能发生的风险、可能存在的其它方法并且解答了我关于此次X线检查的相关问题。2、我理解此次X线检查的必要性，选择同意进行此次X线检查，愿意承担以上风险。3、我并未得到X线检查百分之百安全的承诺。患者签名签名日期年月日____时____分如果患者无法签署知情同意书，请其法定监护人/代理人或授权委托人在此签名：签名与患者关系签名日期年月日____时____分医生陈述我已经告知患方将要进行的X线检查方式、部位和此次检查可能发生的风险、可能存在的其它方法并且解答了关于此次X线检查的相关问题，并取得了患方意见。医生签名签名日期年月日____时____分