儿童牙外伤

主编北京大学口腔医学院葛立宏本章编写北京大学口腔医学院秦满内容提要第一节：儿童牙外伤发生和危害；牙外伤主要分类方法和临床检查方法。第二节：Andreasen分类为基础，各类牙外伤临床表现、病理变化、诊治原则和预后评估；外伤预后的相关因素。第三节：乳牙外伤诊治原则，对继承恒牙胚的影响。第四节：牙外伤伴发支持组织损伤的诊治原则。第五节：儿童牙外伤预防。第一节儿童牙外伤的概述及其分类牙外伤（DentalTrauma）是指牙齿受急剧创伤，特别是打击或撞击所引起的牙体硬组织、牙髓组织和牙周支持组织的损伤。乳牙外伤的发病和危害儿童牙外伤的发生和危害发病情况多在1～2岁儿童，约占乳牙外伤的1/2；常见牙齿移位（约占80%），主要表现为嵌入、脱出、唇舌向移位及不完全脱出等；主要危害对继承恒牙胚的影响程度：乳牙挫入对儿童危害最大乳牙挫入和伴发的牙槽骨骨折，可直接伤继承恒牙胚婴幼儿期严重牙齿脱出会使牙齿极度松动或全脱出，处理不当可能造成误吞或误吸牙体组织折断和牙周组织损伤可继发牙髓、牙周组织感染，可能危害恒牙胚正常发育恒牙外伤的发病和危害儿童牙外伤的发生和危害发病情况7～9岁多发，约占恒牙外伤的50%～70%；上颌中切牙多发，其次为上颌侧切牙，下颌切牙较少见；牙齿折断常见，约占恒牙外伤40%～60%主要危害造成牙齿折断或牙齿松动、移位，影响咀嚼功能牙体缺损多可能造成牙本质或牙髓暴露牙齿松动、移位严重时可造成根尖牙髓和血管的损伤牙齿缺损严重或外伤导致牙齿缺失时，可能导致牙齿三维间隙丧失，造成牙牙合畸形，成年后永久修复困难伴发牙齿支持骨和牙龈黏膜组织损伤，可能引起感染、瘢痕和组织畸形等不良后果心理不良影响Andreasen分类法（part1）牙体硬组织和牙髓组织损伤（Injuriestotheharddentaltissuesandpulp）釉质裂纹（enamelinfraction）釉质折断（简单冠折）（enamelfracture）（uncomplicatedcrownfracture）釉质－牙本质折断（简单冠折）（enamel-dentinfracture）（uncomplicatedcrownfracture）冠折露髓（复杂冠折）（crownfractureswithpulpinvolving）（complicatedcrownfracture）简单冠根折(uncomplicatedcrown-rootfracture)复杂冠根折（complicatedcrown-rootfracture）根折（rootfracture）Andreasen分类法（part2）牙周组织损伤(injuriestotheperiodontaltissues）牙齿震荡（concussion）亚脱位（subluxation）部分脱出（extrusiveluxation）侧方移位（lateralluxation）挫入（intrusiveluxation）全脱出（avulsion）Andreasen分类法（part3）支持骨损伤(injuriestothesupportingbone）牙槽窝粉碎性骨折（comminutionofalveolarsocket）牙槽窝壁折断（fractureofalveolarsocketwall）牙槽突骨折（fractureofalveolarprocess）下颌骨或上颌骨骨折（fracturesofmandibleormaxilla,jawfracture）牙龈或口腔黏膜损伤(injuriestothegingivalororalmucosa）牙龈或口腔黏膜撕裂（lacerationofgingivaororalmucosa）牙龈或口腔黏膜挫伤（contusionofgingivaororalmucosa）牙龈或口腔黏膜擦伤（abrasionofgingivaororalmucosa）病史的采集1.外伤是什么时候发生的？Whendidinjuryoccur2.外伤是在哪儿发生的？Wheredidinjuryoccur3.外伤是如何发生的？Howdidinjuryoccur4.是否经过初步处理？Treatmentelsewhere5.是否有过牙外伤史？Historyofpreviousdentalinjury儿童牙齿和支持组织损伤的临床检查即刻临床检查1.牙齿的完整性和颜色2.牙龈和口腔软组织3.牙齿位置4.叩诊和牙齿动度检查5.牙髓活力测验6.检查咬合特别是正中牙合时是否存在咬合创伤7.X线片检查根尖片和CBCT儿童牙齿和支持组织损伤的临床检查外伤复查临床检查•修复体完整性和微渗漏•牙齿是否有变色•叩诊和牙齿动度•牙髓感觉测验与初诊时比较•咬合情况•牙龈、牙周和口腔软组织损伤的愈合情况•X线片检查儿童牙齿和支持组织损伤的临床检查冠折•简单冠折主要治疗是恢复牙齿外形•牙本质暴露时，应该封闭牙本质断面，注意保护牙髓简单冠折•年轻恒牙应尽可能保存活髓•冠髓切断术（pulpotomy）或部分冠髓切断术（partialpulpotomy）复杂冠折冠根折和根折•简单冠根折断端常在龈下1～2mm内，可排龈止血，光固化复合树脂修复；亦可根据断端情况行断冠粘接术•复杂冠根折预后不确定因素多，应做术前评估•根折治疗总原则：使断端复位并固定患牙，消除咬合创伤并关注牙髓状态。具体的治疗方法依根折部位不同，而有所差别。•冠根折和根折波及牙釉质、牙本质、牙骨质和牙周组织，复杂冠根折还涉及牙髓组织。治疗方法依据损伤程度有很大差别依根折部位不同的处理原则•近冠1/3根折预后差，若残留牙根长度和强度不足以支持桩冠修复，需拔除患牙。间隙保持•根中1/3折断牙齿需弹性固定2～3个月左右•根尖1/3折断预后较好。若几乎不松动，可不处理定期观察牙髓、牙周组织状态和断面愈合情况牙齿脱位性损伤（luxationinjuries）•预后良好，没有咬合创伤时，可不做特殊处理•观察牙髓组织转归牙齿震荡和亚脱位•半脱出和侧方移位治疗原则：及时复位并固定牙齿，消除咬合创伤，观察牙髓状态转归•依挫入程度、患儿的年龄和牙齿发育的程度区别对待移位性损伤TheversatilemachineTheblankissandwich-material,hardsidemadefrompolycarboxylate(0.8mm)andsoftsidemadefrompolycrylic(1.0mm).全牙列牙合垫是消除儿童咬合创伤的最有效方法全脱出（AVULSION）牙齿受外力完全脱出牙槽骨称为牙齿完全脱出。全脱出是最严重的一种牙齿损伤，可造成牙周膜韧带撕裂，牙髓组织丧失血供，以及牙骨质损伤。恒牙全脱出常见于单个年轻恒牙。牙齿全脱出的治疗方法是牙齿再植术牙齿再植术(toothreplantation)•病史的采集：牙外的时间、离体牙保存情况等•检查：着重牙槽窝的完整性、牙槽窝骨壁骨折和骨壁缺损，离体牙检查临床检查•清洁牙根表面的污染物•生理性介质处理牙根离体牙处理•牙槽窝处理•牙齿植入牙槽窝、查咬合、弹性固定固定7～10天•处理撕裂牙龈组织再植步骤•常规全身使用抗生素。抗生素治疗可以减少感染，并且可以在一定程度上减少牙根吸收的发生。抗生素应用牙槽窝处理离体牙处理离体牙植入固定患者年龄牙根发育程度再植术操作离体牙保存再植时间影响再植术成功的因素21再植牙成功保持活髓病例•6岁男童•21全脱出15分钟，牙齿由家长用清水冲洗后带来•急诊进行局麻下复位固定伤后2日伤后2周伤后6周伤后10周伤后16个月22牙外伤愈合方式牙髓组织：牙髓存活(pulpsurvival)牙髓坏死(pulpnecrosis)髓腔钙化(pulpcanalobliteration）牙周组织:牙周膜愈合(healingwithnormalperiodontalligament)表面吸收(surfaceresorption)炎症性吸收(inflammatoryresorption)替代性吸收(replacementresorption)牙齿固连(ankylosis)牙齿移位侧方移位唇舌向移位近远中向移位垂直向移位半脱出挫入混合型牙外伤后牙髓、牙周组织损伤风险性评估第三节乳牙外伤的诊断和治疗乳牙外伤治疗原则:使乳牙外伤对继承恒牙生长发育的影响降到最低。第四节牙外伤伴发的支持组织损伤支持骨损伤包括：牙槽窝骨折、牙槽窝壁折断、牙槽突骨折和颌骨骨折，前三者与儿童牙齿外伤关系密切。支持骨损伤伴发于牙齿移位性损伤，临床表现也是牙齿移位的表现，治疗原则与各种牙齿移位性损伤一致。•个体预防•群体预防与社会保障•专业预防措施：运动防护牙托（mouthprotector，mouthguard）第五节儿童牙外伤的预防课后思考题•儿童恒牙外伤危害和预防•乳牙外伤危害和预防•牙外伤主要分类有哪些？•牙外临床检查和主要事项•牙齿折断诊治原则和预后影响因素•牙齿移位诊治原则和预后影响因素•影响再植牙成功因素•牙外伤伴发支持骨组织损伤的愈合方式和预后