青光眼.

第十二章青光眼GLAUCOMA（P-245）青光眼俗称“气蒙眼”（视功能损害）发病率呈上升趋势，世界第二大致盲眼病，仅次于白内障我国患病率平均在1.5%左右青光眼致盲者占全部盲人的21％青光眼青光眼•定义：1.病理性眼压升高2.特征性视神经萎缩3.特征性视野缺损眼压•定义：眼内容物作用于眼球壁的压力•正常眼压值：10~21mmHg•正常的眼压具有一定的生理功能：维持眼球固有的外形保证眼内液体的正常循环维持眼睛的视觉功能等等正常人生理眼压为10-21mmHg双眼对称：双眼差≤5mmHg昼夜压力相对稳定：（24小时眼压）昼夜差≤8mmHg正常眼压平稳的关键房水产生和排除保持动态平衡眼压•睫状突分泌后房前房前房角的小梁网Schlemm管巩膜内的集合管睫状前静脉房水循环睫状突产生后房前房小梁网Schlemm管集液管和房水静脉房水循环途径瞳孔小梁网通道睫状前静脉（主要途径80％）③虹膜隐窝①房角睫状体带睫状肌间隙睫状体和脉络膜上腔巩膜胶原间隙和血管神经间隙葡萄膜巩膜通道（20%）②房水循环途径①②③房水循环——决定眼压的因素房水生成的速率房水排出的阻力上巩膜静脉压高眼压并非都是青光眼正常眼压也不能排除青光眼高眼压症(ocularhypertension)眼压超越统计学正常上限长期随访不出现视神经和视野损害正常眼压青光眼(normaltensionglaucoma,NTG)眼压在正常范围典型青光眼视神经萎缩和视野缺损青光眼视乳头凹陷视网膜神经纤维走向青光眼概述青光眼视神经损害的机制：1.机械学说：压力影响神经纤维轴浆流2.缺血学说：视盘供血不足青光眼的临床诊断：1.眼压2.房角3.青光眼视野缺损4.青光眼视盘萎缩原发性青光眼继发性青光眼：眼部其他疾患导致眼压升高发育性青光眼闭角型开角型急性闭角型青光眼慢性闭角型青光眼婴幼儿型青光眼少儿型青光眼先天性青光眼伴其他先天异常青光眼分类（病因机制尚未明了）Schwalbe线小梁网Schlemm管巩膜突睫状体带虹膜根部房角结构房角宽窄虹膜周边堵塞小梁网或与其粘连使房水流出通道受阻引发的一组青光眼依眼压升高的快慢：急性闭角型青光眼慢性闭角型青光眼原发性闭角性青光眼(primaryangle-closureglaucoma,PACG)眼压急剧升高并伴有相应症状多见于50岁以上老年人,男:女约为1:3发病机理：尚未明了解剖变异是主要发病因素瞳孔阻滞机制诱发因素：情绪激动，暗室停留拟胆碱药物，应激反应等急性闭角型青光眼临床前期发作期急性大发作先兆期小发作间歇期慢性期绝对期临床分期急性闭角型青光眼急性房角关闭可能房角关闭眼急性大发作临床表现症状：1.视力急剧下降，伴“虹视”2.眼胀痛，同侧偏头痛，恶心，呕吐体征：1.混合充血2.角膜上皮雾状水肿，色素性KP3.前房极浅，周边几乎消失4.瞳孔中等散大，固定5.虹膜局部后粘连6.眼压高，常＞50mmHg急性闭角型青光眼正常前房深度浅前房深前房急闭青光眼超声生物显微镜房角改变正常眼青光眼发作前发作时急闭青光眼超声生物显微镜房角改变急性发作期后遗症瞳孔中等大，不圆瞳孔周围虹膜局限性后粘连房角广泛粘连色素性KP虹膜节段性萎缩晶体前表面有青光眼斑晶状体前囊下小片状白色混浊急性闭角型青光眼节段性虹膜萎缩青光眼斑急性闭角型青光眼鉴别诊断急性闭角型青光眼急性虹膜睫状体炎症状剧烈眼痛伴偏头痛畏光流泪轻度头痛视力急剧下降不同程度下降充血混合睫状或混合角膜雾状水肿混浊棕色KP透明、灰白色KP前房浅正常房水轻度混浊混浊，纤维素渗出瞳孔中等扩大缩小虹膜节段性萎缩纹理不清晶体表面青光眼斑色素沉着眼压升高多数正常治疗缩小瞳孔散大瞳孔常用的降眼压药1.拟副交感神经药(缩瞳剂)：1-2%匹罗卡品2.ß-肾上腺能受体阻滞剂：0.5%噻吗心安3.肾上腺能受体激动剂：阿法根（α2受体激动剂）4.前列腺素衍生物：适利达、苏为坦5.碳酸酐酶抑制剂：醋氮酰胺6.高渗剂：20%甘露醇，50%甘油常用的抗青光眼手术1.解除瞳孔阻滞的手术2.解除小梁网阻塞的手术3.建立房水外引流通道的手术小梁切除术（trabeculectomy）非穿透性小梁手术（nonpenetratingtra-becularsurgery）激光巩膜造瘘术房水引流装置植入术等4.减少房水生成的手术睫状体冷凝术、透热术、光凝术瞳孔阻滞性青光眼虹膜周边切除术后打破瞳孔阻滞慢性闭角型青光眼周边虹膜与小梁网发生粘连使小梁功能受损所致眼压升高房角粘连是由点到面逐步发展小梁的损害是渐进的眼压随着房角粘连范围缓慢扩展而逐步上升发病因素：1.解剖变异：程度较急性ACG为轻2.瞳孔阻滞机制3.周边虹膜堆积，引起房角粘连临床表现：1.眼前段组织没有明显异常房角粘连和眼压升高都是逐渐进展的2.视盘逐渐萎缩，形成典型青光眼凹陷3.视野发生进行性损害慢性闭角型青光眼1.周边前房浅，中央前房深度接近正常2.房角为中等狭窄3.对侧健眼有房角狭窄或局限性周边虹膜前粘连4.眼压中等升高5.视盘凹陷性萎缩6.青光眼性视野缺损慢性闭角型青光眼诊断青光眼视野缺损正常视野所见管状视野所见原发性开角性青光眼（primaryopenangleglaucoma,POCG）特点:眼压升高,但房角始终是开放的可能的机制：小梁网及其流出道异常临床表现1.发病隐匿2.早期眼压不稳定,晚期眼压逐渐升高3.眼前段大致正常4.视盘改变:1）视杯进行性扩大和加深2）视盘上下方局限性盘沿变窄垂直径C/D值增大,或形成切迹3）双眼视杯不对称,C/D差值0.24）视盘表面线状出血5）视网膜神经纤维层变薄或缺损原发性开角性青光眼何谓盘沿形态？•视杯形态描述：正常为横椭圆形，青光眼视杯是竖椭圆形•其实青光眼视神经病理改变的部位在盘沿•正常眼盘沿的形态描述是：ISN‵T下方（I）盘沿最宽，上方（S）次之鼻侧（N）较窄，颞侧（T）最窄分析盘沿形态的要点青光眼早期损害先从下方/上方盘沿丢失•为评估上下盘沿是否丢失鼻侧盘沿宽度为自身标准因其正常变异小，青光眼晚期才改变•鼻侧盘沿向下/上逐渐变宽——生理性变窄——病理性生理性大视杯线状出血临床表现5.视盘:1）视杯进行性扩大和加深2）视盘上下方局限性盘沿变窄垂直径C/D值增大,或形成切迹3）双眼视杯不对称,C/D差值0.24）视盘表面线状出血5）视网膜神经纤维层变薄或缺损6.视功能:1）视野缺损2）色觉障碍,对比敏感度下降3）电生理异常,视力下降等原发性开角性青光眼眼压升高：24h眼压更有意义青光眼视盘损害青光眼视野缺损其中二项阳性,房角检查属开角即可诊断注意：正常眼压青光眼(NTG)：具有特征性青光眼视盘损害和视野缺损但眼压始终在统计学正常值范围内诊断（早期极易漏诊）原发性开角性青光眼原发性青光眼治疗目的:保存视功能方法：1.降低眼压:通过手术或药物将眼压控制在目标眼压目标眼压：不引起视神经损害进一步发展的眼压水平2.保护视神经:改善视神经血液供应控制节细胞凋亡特殊类型青光眼•恶性青光眼也称睫状环阻塞性青光眼•正常眼压性青光眼•高褶虹膜性青光眼•色素性青光眼•剥脱性青光眼炎症相关性青光眼虹膜睫状体炎性青光眼青光眼睫状体炎危象眼钝挫伤相关的青光眼眼内出血房角后退晶状体源性青光眼溶解性残留皮质性过敏性新生血管性青光眼糖皮质激素性青光眼虹膜角膜内皮综合征继发性青光眼定义：某些眼病或全身疾病，干扰或破坏了正常的房水循环，使房水出路受阻，而引起眼压增高的一组青光眼虹膜睫状体炎瞳孔后粘连先天性或发育性青光眼1、临床表现：（1）畏光、流泪、眼睑痉挛（2）角膜增大（水眼）；角膜混浊（3）眼压升高2、治疗：手术少儿型青光眼PACG的治疗:基本原则手术a缩小瞳孔b联合用药c辅助治疗d手术治疗POAG的治疗（目标眼压的概念）a药物治疗b激光治疗c滤过性手术难治性青光眼的治疗抗代谢药的应用，引流阀植入，睫状体破坏视神经保护性治疗钙离子通道阻滞剂，谷氨酸拮抗剂神经营养因子，抗氧化剂•青光眼？眼压？•房水循环途径？•正常房角的结构？•急性闭角型青光眼和急性虹膜睫状体炎的鉴别•急性闭角型青光眼的临床分期及治疗原则重点要求掌握的内容滤过泡虹膜根切•青光眼？眼压？•房水循环途径？•正常房角的结构？•急性闭角型青光眼和急性虹膜睫状体炎的鉴别•急性闭角型青光眼的临床分期及治疗原则重点要求掌握的内容