青光眼的药物治疗

青光眼的药物治疗•青光眼是一种常见的不可逆性致盲眼病。眼压升高、视乳头和视功能损害是主要的临床特征。采用药物和手术治疗降低眼压是青光眼手术治疗主要措施。青光眼药物治疗适应症•原发性开角型青光眼（首选）•原发性闭角型青光眼（术前）•残余青光眼，术后眼压失控•继发性青光眼•全身和局部手术禁忌•高眼压症，cct550um，IOP25mmhg•药物常伴随青光眼患者一生抗青光眼药物分类•1.β受体阻滞剂•2.前列腺素类制剂•3.肾上腺素受体激动剂•4.碳酸酐酶抑制剂•5.胆碱能药物•6.高渗剂1.β受体阻滞剂•作用机制：通过阻断位于睫状体非色素上皮的β肾上腺素受体而抑制房水生成•代表药物：噻吗洛尔、卡替洛尔β受体阻滞剂•优势•治疗青光眼历史悠久（30年）•每日两次•价格便宜•劣势•充血性心力衰竭、窦性心动过缓、呼吸道疾病（尤其老年患者）的禁忌症•夜间IOP的控制差2.前列腺素类制剂•作用机制：通过作用睫状体的平滑肌细胞，激活前列腺素FP受体，使金属蛋白酶释放，降解睫状肌组织的细胞外间质，增宽睫状肌肌束之间间隙来促进房水外流，不减少房水生成•代表药物：拉坦前列腺素（适利达），曲伏前列腺素（苏为坦）前列腺素类制剂•优势•降眼压幅度大•24小时持续降低眼压•局部全身副作用小•每日一次•劣势•价格偏贵3.α肾上腺素受体激动剂（溴莫尼定）•作用机制：刺激α2肾上腺素受体，同时减少房水生成和促进房水经葡萄膜巩膜外流通道排出肾上腺素受体激动剂（溴莫尼定）•优势•与前列腺素类药物合用时有联合降压作用•为不能使用β受体阻滞剂的充血性心力衰竭、窦性心动过缓和呼吸道疾病患者的替代•通过神经保护机制防止视神经损伤•劣势•每日三次•过敏反应发生率高•可能导致疲劳和意识障碍（特别是老年患者）4.碳酸酐酶抑制剂•作用机制：通过抑制睫状体非色素上皮细胞内碳酸酐酶以减少房水生成•代表药物：布林佐胺、乙酰脞胺、尼莫克司局部用碳酸酐酶抑制剂•优势•前列腺素类药物的有效联合用药•与前列腺素类药物合用时效果较β受体阻滞剂和α肾上腺素受体激动剂好•出色的全身安全性•劣势•磺胺类药物，可能引起全身性“磺胺反应”（未见文献报道）•局部过敏或不能耐受，较β受体阻滞剂但较耐受性好α肾上腺素受体激动剂5.胆碱能药物•作用机制：作用于胆碱能神经支配M受体，使睫状肌、瞳孔收缩，增加房水流出易度•代表药物：毛果芸香碱•副作用•1.全身毒性（毒覃碱样全身反应）：出汗、平滑肌收缩、刺激腺体分泌•2.眼部副作用：眉弓区疼痛、视物模糊、视野改变、过敏反应由于胆碱能药物的全身毒性和眼部副作用，已降为第二线用药6.高渗剂•作用机制：通过改变血液和眼内组织渗透压梯度，将液体从眼内抽出，降低玻璃体腔容积，从而降低眼压•代表药物：甘露醇、甘油高渗剂•多作为局部用药不能良好控制眼压的补充或手术前用药，剂量和时间不能过大过长，以免引起全身更多不良反应（全身脱水、电解质紊乱）。目标眼压•目标眼压是一个眼压范围上限，能使病变发展速度降到足够低，患者预期寿命内维持与视觉相关的生活质量，当病情进展，应重新评估（欧洲青光眼指南2014）•早期患者18mmhg•中期患者15mmhg•晚期患者12mmhg青光眼药物治疗流程•1.首选单药治疗（前列腺素类药物，β受体阻滞剂，碳酸酐酶抑制剂，α肾上腺素受体激动剂），耐受良好，降眼压有效达到目标眼压，定期检查•2.单药治疗，耐受良好，降眼压有效未达到目标眼压，联合第二种药达到目标眼压，定期检查•3.单药治疗，耐受良好，降眼压有效未达到目标眼压，联合第二种药未达到目标眼压替换第二种药或其他治疗方案（手术或激光）•4.单药治疗，耐受差，降眼压无效，替换单药。联合用药是青光眼的重要治疗方案•2014年我国原发性青光眼诊断和治疗专家共识•1.建议前列腺素类衍生物作为POAG一线用药•2.根据患者目标眼压的需要，选择单一或者联合药物治疗•3.单独用药不能达到目标眼压，可联合不同作用机制的药物治疗不同作用机制的药物联合，累加降眼压作用增加房水流出•前列腺素类药物•胆碱能药物减少房水生成•β受体阻滞剂•肾上腺素受体激动剂•碳酸酐酶抑制剂青光眼联合治疗用药基本准则•不使用两种同一类作用机制药物•当一线药物作用消失，更换药物比增加药物更好•如果一种联合用药方案效果不满意，更换成另一种联合用药方案•联合用药目的是达到目标眼压，避免过度用药•如果药物治疗不能达到目标眼压，及时激光及手术联合用药注意事项•避免使用缩瞳剂（葡萄膜炎、新生血管性青光眼）•最好不用缩瞳剂（高度近视、核性白内障）•避免使用前列腺素类药物（葡萄膜炎、新生血管性青光眼、青睫综合征）•尽量注意全身情况•儿童禁忌（阿法根、阿法舒）•孕妇用药慎之又慎新的固定配方复合制剂•β受体阻滞剂+前列腺素类药物•拉坦前列腺素+噻吗洛尔：适利加•曲伏前列腺素+噻吗洛尔：苏为坦•贝美前列腺素+噻吗洛尔：克法特•布林佐胺+噻吗洛尔：派立噻欧洲青光眼指南2014与非固定联合用药相比，我们更推荐使用固定复方合剂•优势•减少用药次数，避免用药方案复杂•减少药物洗脱效果，确保药物疗效•减少防腐剂暴露，降低副作用合理用药的临床实践•综合考虑以下因素•青光眼类型（原发、继发，闭角、开角）•青光眼损害程度（眼压、视功能；早期、晚期）•患者身体情况（年龄、伴随疾病、其他用药等）•患者经济条件小结•青光眼是慢性神经致盲性疾病，呈逐年增长趋势•中国青光眼专家共识推荐前列腺素类药物作为一线用药•固定联合制剂是联合用药方向•根据患者情况制定个体化药物治疗方案•药物治疗无法控制进展，应及时修改治疗方案