室性早搏的临床意义及治疗

1室性早搏的临床意义及治疗王艳凤2［室性早搏的临床意义］一、发生率心律失常前三位：（1）室早；（2）房颤；（3）房早。Pick为5000例一般人群常规ECG早搏发生率为14%（其中室早占50%）在有症状者ECG室早达25%以上Bleiter用Holter检测1180人，监测10小时约60%的人有室早。3对检出室早患者进一步分析，对于无器质性心脏病的正常人群室早为50%，器质性心脏病者室早检出为75%-85%二、室性早搏的分类目的是区分病理性室早（器质性室早）和非病理性室早（非器质性室早）41.从心电图形态2.Lown分级3.Schamrah分型（1）心脏病出现的室早：①多形性室早；②二联律；③连发性室早（或对、短阵室连）；④RonT（2）潜在器质性心脏的室早：①伴有左室大、ST-T异常；②运动诱发的室早；室早QRS低电压，0.14s，T波双支对称54.动态心电图计量及分型铃木等将Holter的室早达到1000个/24小时，定为LownⅡ级标准，进而按昼夜的室早数量分布分型。（1）Ⅰ型（日型）：夜间的室早白天的2倍/1小时者，（2）Ⅱ型（夜型）：夜室早白室早的2倍/小时者，（3）Ⅲ型（昼夜型）：昼夜室早数相等。65.Schamaroth室早分类法指出Lown级别高的室早不一定为病理；它没有考虑到室早本身的形态特点（表1）7根据频率及形态分类；Ⅰ、Ⅱ级属低频率室早，Ⅲ、Ⅳ级高频率室早、干预性治疗。6.Myerburg的室早分类法，表28按形态分A级属低危，B、C、D、高危性，ⅡB、TDB有重要临床价值的室早7.Moss室早的分级法简单的分为2级：（1）低危级：指迟发性、单源性，2年病死率10%；（2）高危级：指早发或多形性室早，2年病死率20%（病死率均属回顾性统计）98.Surawicz按心律失常预后分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级（表3）109.Bigger等按照危险程序分级按照心脏病、心律失常的危险程序及其预后，将室早分为良性、潜在恶性恶性（表4）1110.判定室早临床意义的指数（1）室性早搏指数=（R-R’）/QT0.85时易引起室速或室颤。（R-R’为早搏联律间期，QT间期为前一个心搏的QT间期）。（2）易颤指数=（R-R’）×QT间期/R-R’在1.1—1.4时易发生短阵室速；1.4时易发生室颤12三、具有一定共识的室早分类法（一）Lown分级法，见表5有人把1—2级为简单型室早，3级或3级以上为复杂性室早，RonT系室速、室颤的先兆、警报性心律失常。131、对Lown分级的评价与争论认为分级越高，预后越差，猝死机会越多，也有很多研究认为不足之处：（1）将室早的频率指标（0—2级）和复杂指标（3—5级）混在一起进行分级，如以室早的最高级别为其结果时，又容易低估频率对预后的影响。（2）对30次/小时的频率。Mukharji对AMI后猝死危险因素2年随访结果室早≥10次/小时是AMI患者猝死的独立预测因素。14（3）过分强调了RonT室早的预后价值。Bigger等人认为成对室早和室速比RonT型室早与猝死的相关性更大。（4）长程心电监护中，室早的发生频率及复杂性方面有较大的自然变异。但尽管Lown分级尚有许多不足，但临床证实频发、复杂的室早、短阵室速仍是AMI发生心性猝死的独立预测指标。15（5）现认为Lown对AMI、急性冠脉综合征室早的危险分层实用价值；对扩张性心脏病、心衰患者室早的危险分层虽有研究，但尚缺乏共识。对正常人的室早没有预测价值。不管患者的临床情况统统用Lown分级对室早进行危险分层显然是错误的。162、Lown分级法仍然是AMI室早复杂程度分级最常用参考系统。（1）AMI后室早的发生详细，在80%—90%，其中室早1—10次/小时者为50%；10次/小时为20%；或对室早30%；短阵室速为10%。Pantridge294例AMI后1小时内50%的患者有室早（连续监护），4小时内有93%。AMI早期室早发生率100%（CCU病房监测）。17（2）AMI发生室早的机制早期：损伤电流有关数小时后：以舒张期自动去极化（自律性增高）为主。数天、数周后：主要是折返机制（3）AMI患者病死率与分级的关系①一级报告AMI后室早10次/小时者猝死率是无室早者的2—4倍；短阵室连是无短阵室速者的3倍。18②Anderson、Bpis报道：24小时心电图无成对和/或无成串室早者病死率为4%和4.3%；有1—10次成对和/或成串室早病死率达9.9%和9.5%；10次/小时病死率分别为22.2%和14.8%③Bigger随访2.5年、Anderson随访2年中，24小时无短阵室速者病死率为4.7%，1次发作者为30%，2—10次发作者为41%，10次者为50%。这些提示室早的复杂程度，是影响AMI预后的重要危险因素。19（4）慢性冠心病（无心肌梗死）室早的发生率：①一组报道室性心律失常的发生率为48%—94%，平均81%。多形性室早发生率10%—34%，平均为24%；成对室早1%—40%，平均为16%；成串室早发生率2%—21%，平均为11.2%；RonT现象2%。②Ruberman报道416例劳力性心绞痛患者（无心梗证据）：1小时心电图中室早发生率为34%，其中13%为多形性室早，6%为二联律，15%为成对、成串室早，5年的总病死率为18%。20（5）慢性冠心病病死率与室早的关系：Kotlur报道253例经冠造证实的慢性冠心病，其中221例（87%）随访时间5年。结果：21例（10%）猝死。死亡者不仅有高级别室早（Ⅲ、Ⅳ级）而且还有左室功能不良。Lown0—Ⅱ级+心功受损病死率4.6%，LownⅢ—Ⅳ级+心功能正常病死率5.4%，LownⅢ—Ⅳ级+心功能受损病死率25%。上述资料提示Lown分级对慢性冠心病的防治也是有一下参考作用的。213、对RonT型室早的评价既往认为：RonT室早是AMI发生室速、室颤的前兆、高危的独立指标。现认为：AMI发生的室速、室颤者有50%发作前无RonT现象。而由RonT型室早促发室速者只占11%、促发室颤者只占6%。所以它对于原发性室颤的预测既不敏感也缺乏特异性故不宜作为高危指数。但是毕竟有11%可诱发室速、6%可诱发室颤，故仍应重视。室早本身不会引起死亡大多诱发室速或室颤而导致死亡。此外据研究12种室性心动过速患者中有10种是由室早诱发而其中大多为RonT型室早。所以出现在器质性心脏病患者时仍应高度重视，尽快消灭。正常人也可出现RonT或RonP现象。2212种室性心动过速1.特发生VT2.并行心律性VT3.束支折返性VT4.病理性阵发生VT5.致心律失常右室心肌病6.双向性VT7.继发性长QT综合征型Tdp8.先天性长QT综合征型Tdp9.缺血性心脏病型多形性VT10.极短联律间期型多形性VT11.儿茶酚胺依赖型多形性VT12.Brugada综合征型多形性VT持发性心室颤动23图1频发室早，或对室早构成三联律24图2多源性室早25图3房颤伴多形性室早呈二联律26图4上条室早二联律；下条或串室早27图5短阵室速（非持续性室速）、成串28图6RonT型室早（A型）QT间期正常29图7RonT型室早引发多形性室速、心室颤动30图8RonP型室早诱发Tdp31图9RonP型室早诱发短阵室速32图10特迟性室早反复振动33图11高度AVB伴成对室早、短阵室速（上条），中条心室扑动，下条室颤34图12Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞伴Tdp（RonT室早诱发）35图13致心律失常右室心肌病36图14双向性室性心动过速（RonT型室早）37图15先天性长QT综合征型Tdp（RonT型室早）38图16先天性长QT综合征型Tdp（RonT型室早诱发）39图17极短联律间期型多形性室速、极短联律间期型室早（联律间期300ms）诱发40图18极短联律间期型多形性室速进展为心室颤动41图19上条极短联律间期型多形性室速下条为级短联律间期型室早42图20Brugada综合征型多形性室速RonT诱发43图21Brugada综合征型多形性室速（RonT诱发）44图22特发性心室颤动特发性J波（箭头所指RonT室早诱发多形性室速、室颤）45图23特发性心室颤动发作间歇期可见特发性J波及频发室早（有时呈RonT型）46（二）从心律失常的危险程度、预后意义的分类1、恶性室性心律失常指有器质性心脏病，其心律失常为持续性室速或室颤2、潜在恶性室性心律失常指有器质性心脏病，其心律失常为室早或无症状的短阵室速3、良性室性心律失常指无器质性心脏病者发生的室性心律失常。上述分类方法仍然有不足之处47四、确定功能性室性早搏与器质性心脏病室早的基本条件（一）功能性室早的基本条件亦称良性室早或不具有临床意义的室早1.多发生在健康人无器质性心脏病的室早2.血流动力学无障碍，也无严重后果，一般无症状或轻微症状。3.可反复发作持续时间较长，有的达数年甚至十数年。4.常在安静情况下出现室早，例如饭后、刚卧床不久，情绪激动等时明显增多，活动后可消失或明显减少。48（二）器质性室早的基本条件亦称病理性室早或具有临床意义的室早。室早多见于器质性因素所致。1、同时存在心脏病的临床依据，如各种器质性心脏病、心功能不全、心绞痛发作等。2、伴有基础心电图异常，如心肌缺血、心肌梗死、心肌肥厚或其它严重的器质性心律失常等。3、室早呈“病理性”改变如梗死性室早（室早呈qR、QR或Qr型，ST段弓背样抬高，T波对称倒置或直立）；肌性室性早搏，QRS畸形增宽≥0.16s。4、伴发长QT综合征时的室早495、在12种室速中有10种系室早诱发（其中大多为RonT型）。所以在这些室速发作间歇时的室早，应视为器质性的，或既往有反复发作持续性室速史或室颤发作史的室早患者。6、联律间期极短型室早（300ms）；多种类型混合的室早（即同时伴有房性、房室交接区早搏等）7、RonT、RonP型室早在伴有器质性心脏病时，应视为器质性的。8、器质性早搏具有病理基础，它可发生室速、室颤，故应认为是具有潜在危险的恶性心律失常。50五、几个有关问题的探讨1、器质性、功能性室早的区分是相对的，不能绝对化2、室早定位不仅有心电图诊断的价值，也有一定的临床意义左右室室早问题3、肌性室性早搏4、极短联律间期型室早室速室颤51[治疗]一、室早的治疗目的（一）减轻室早产生的症状（二）改善室早患者的生存（三）对药物治疗室早的评价1、Holter2、药物电生理3、其它方法52二、室早的治疗对策1、无器质性心脏病、无明显症状者：可不必用药。解释清楚。2、无器质性心脏病，有症状而影响工作、生活者；先用镇静剂，无效用慢心律、普罗帕酮。心率偏快、血压偏高用β受体阻滞剂。3、有器质性心脏病伴轻度心功能不全者：原则上只处理基础心脏病。不必用针对室早的药物。如室早引起明显症状者则参与2条用药。534、有器质性心脏病并有较重的心功能不全，尤其是成对或成串的室早，宜用胺碘酮、利多卡因、慢心律等不用心律平。紧急情况下可静脉给药。5、AMI早期出现的室早，宜静脉用胺碘酮、利多卡因、β受体阻滞剂。无效者可用普鲁卡因胺等。AMI后期及陈旧性心梗出现的室早，可参考第3、4条用药，宜首选胺碘酮或β受体阻滞。6、室早伴发心衰、低血钾、洋地黄中毒，感染、肺源性心脏病等情况时，应先积极治疗上述病因。7、曾有室速、室颤发作史，或在室速发作间歇期时的室早，（尤其是RonT型室早、极短联律间期型室早）应选用曾对室速治疗有效的药物（或相应的药物）治疗。54无论何种早搏，有特点病因者在去除病因后早搏常可消失。不宜盲目应用抗心律失常药。对较顽固的室早，不宜以早搏完全消失为终点。只要控制到临床症状明显减轻或消失、预后好转即可以。55三、室早治疗具体用药方法（一）需要紧急处理的室早1、确定需要紧急治疗的指征（1）发生于急性缺血（AMI、不稳定型心绞痛、变异型心绞痛）时的室早，特别是频发、多源、极短联律间期、成对、成串、RonT、RonP型室早。（2）心肺复苏后存在的室早（3）正处于持续性室速、频繁发作时期的室早56（4）处于心功能急剧恶化时的室早（5）各种原