2008严重脓毒症

2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南脓毒症定义脓毒症是感染病原体与宿主免疫系统、炎症反应、凝血反应之间相互作用,造成机体器官功能损害的复杂临床综合征。存在感染和全身炎症反应的表现。全身炎症反应综合征(SIRS)符合下述2项或2项以上指标:①体温38℃或36℃;②心率90次/min;③呼吸频率20次/min[或动脉血二氧化碳分压(PaCO2)32mmHg(1mmHg=0.133kPa)]或机械通气;④白细胞计数12×109/L或4×109/L,或不成熟白细胞0.01。严重脓毒症感染伴有器官血流灌注不足或功能障碍(器官灌注不足:血乳酸水平增加、少尿、外周循环障碍、意识状态急性改变)。脓毒症诱发的低血压指收缩压90mmHg或平均动脉压70mmHg,或在没有其他低血压诱因时收缩压下降40mmHg或低于正常年龄组收缩压2SD。脓毒症休克尽管适当的液体复苏仍然存在脓毒症诱发的低血压或血乳酸浓度≥4mmol/L。推荐强度分为强烈(1级)和一般推荐(2级)“强烈”推荐表示有益的效应(治疗风险小、医务人员负担轻、医疗费用低)明显优于负面效应(治疗风险大、医务人员负担重、医疗费用低昂贵)“一般”推荐表明有益的效应可能优于负面效应,但对效益和风险之间的平衡仍存在不确定因素。然而可信度是一连续过程,在强烈和一般推荐之间没有明确的界限,“强烈”推荐表达为“我们推荐”,“一般”推荐表达为“我们建议”。可信程度A随机对照研究(RCT)B设计有欠缺的RCT或严谨的观察研究C一般的观察研究D系列病例或专家意见诊断脓毒症后最初6小时内的早期目标指导性复苏(推荐级别1C)一旦临床诊断为灌注不足,推荐应尽快进行积极液体复苏,在最初复苏的6小时内应达到复苏目标:中心静脉压(CVP)8~（机械通气）12mmHg;（1C）平均动脉压(MAP)≥65mmHg;（1C）动脉压最佳水平尚不清楚尿量≥0.5ml·kg-1·h-1;中心静脉血氧饱和度(ScvO2)或混合静脉血氧饱和度(SvO2)分别是≥70%或≥65%(推荐级别:1C)。液体复苏理由心血管功能不全和全身组织缺氧是导致脓毒症患者并发症和病死率增加的重要原因之一,全身组织缺氧可出现在低血压发生之前,进一步引起内皮细胞激活和全身炎症反应。心血管功能障碍的机制包括前负荷降低、血管调节功能障碍、心肌抑制、代谢需求增加,以及因微循环功能障碍和细胞病理性缺氧引起的组织氧利用受损。严重脓毒症和脓毒症休克早期血流动力学特点包含低血容量性、心源性和分布性休克成分,在脓毒症早期,毛细血管漏出增加和静脉容量减少导致静脉回心血流量减少,因此,首先应以液体复苏纠正这种血流动力学状况。液体复苏应用晶体液或胶体液进行液体复苏均可(推荐级别1B)液体负荷试验恢复平均循环充盈压(推荐级别1C);随着充盈压升高而组织灌注无改善时减少液体输注(推荐级别1D);升压药首选去甲肾上腺素或多巴胺维持平均动脉压≥65mmHg(推荐级别1C);去甲肾上腺素2~20μg·kg-1·min-1或多巴胺5~20μg·kg-1·min-1不推荐小剂量多巴胺用作对肾脏保护治疗(推荐级别:1A)。血管活性药脓毒症休克对去甲肾上腺素或多巴胺反应不良时建议首选肾上腺素(推荐级别:2B)肾上腺素1~10μg/min如果条件允许推荐所有需要升压药的患者进行动脉置管(推荐级别:1D)尽管液体复苏并结合强心/升压治疗后心排血量仍低时给予多巴酚丁胺增加心肌收缩性(推荐级别1C);在心脏充盈压升高而低CO提示心肌功能障碍时推荐输注多巴酚丁胺(推荐级别:1C)激素仅于脓毒症休克血压对液体复苏和升压药治疗反应不良时给予应激剂量的甾类激素治疗(推荐级别2C);以治疗脓毒症休克为目的时,糖皮质激素每日不超过相当于氢化可的松300mg的剂量(推荐级别1A)。输红细胞和多巴酚丁胺推荐级别：2C感染抗生素治疗前行血培养(推荐级别1C);中心、外周。及可能的感染源。不能延误抗生素使用为证实可能的感染源及时进行影像学检查(推荐级别1C);抗生素诊断脓毒症休克(推荐级别1B)和重度脓毒症无休克(推荐级别1D)1小时内给予广谱抗生素治疗;初始经验性抗感染治疗推荐使用一种或多种药物,这些药物能够覆盖所有可能病原体[细菌和(或)真菌],并具有一定的穿透力而在感染部位中达到足够的药物浓度(推荐级别:1B)抗生素应用微生物学和临床资料重新评价抗生素治疗,缩窄抗生素覆盖范围(推荐级别1C);根据临床反应通常抗生素治疗7~10天(推荐级别1D);控制感染源的方法取决于所采用方法的风险与效益平衡(推荐级别1C);是脓肿的引流或感染灶的局限,感染坏死组织的清创,去除可能已感染的体内装置,或明确控制正在发生微生物污染的部位(推荐级别:1C)。当胰腺周围坏死组织可能为感染源时,建议手术干预应等到坏死组织和正常组织分界明确后进行(推荐级别:2B)。当感染源需要处理时,推荐最好采用对生理学干扰最小的干预措施,比如经皮穿刺引流脓肿优于手术切开引流(推荐级别:1D)。当血管内导管可能是严重脓毒症或脓毒症休克的感染源时,推荐建立新的血管通路后立即拔除(推荐级别:1C)。严重脓毒症和临床评估具有高度死亡风险的患者给予重组活化蛋白C(推荐级别2B),除外术后患者(推荐级别2C);无组织低灌注、冠心病或急性出血时,血红蛋白目标为70~90g/L(推荐级别1B);急性肺损伤(ALI)/急性呼吸窘迫综合征(ARDS)采取低潮气量(推荐级别1B)和限制吸气平台压策略(推荐级别1C);推荐对急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征(ALI/ARDS)患者的目标潮气量为6ml/kg(预测体质量,PBM)(推荐级别1B)推荐监测ALI/ARDS患者的平台压,被动通气患者初期平台压上限为30cmH2O(1cmH2O=0.0098kPa),评估平台压时应考虑胸壁顺应性(推荐级别1C如果ALI/ARDS患者机械通气时需要控制最低程度的平台压和潮气量,则推荐允许发生高碳酸血症(即允许PaCO2高于其发病前基线水平—允许性高碳酸血症)(推荐级别1C)。推荐应用PEEP避免呼气末广泛肺泡萎陷(推荐级别1C)。对ALI应用最低限度呼气末正压(推荐级别1C);小潮气量基础上应用高PEEP和肺复张策略时并没有降低患者总体病死率和肺压力伤发生率除非禁忌机械通气患者床头应抬高(推荐级别1B);建议床头抬高约30~45°(推荐级别2C)。ALI/ARDS患者避免常规应用肺动脉导管(推荐级别1A);为缩短机械通气和留住ICU时间,对无休克的ALI/ARDS患者采取保守性液体复苏策略(推荐级别1C);撤机和镇静/镇痛方案(推荐级别1B);应用间断负荷剂量或持续输注镇静并进行每日唤醒计划(推荐级别1B);尽量避免使用神经肌肉阻断剂(推荐级别1B);血糖控制(推荐级别1B)目标8mmol/L(推荐级别2C);推荐所有静脉滴注胰岛素的患者以葡萄糖作为能量时,必须每1~2小时监测血糖水平,当血糖和胰岛素滴入速度稳定后,每4小时监测1次(推荐级别:1C)。2008年1月新英格兰杂志严重脓毒症患者强化胰岛素治疗的多中心随机对照研究,这项研究因安全问题而提前结束,在所评估的537例患者中,强化治疗组血糖水平(6.2mmol/L),常规治疗组(8.4mmol/L),但两组间28天病死率和器官衰竭评分差异无统计学意义,而强化治疗组患者严重低血糖(≤2.2mmol/L)发生率(17.0%和4.1%,P0.001)和严重不良事件发生率(10.9%和5.2%,P=0.01)较常规治疗组增加。推荐慎重解释经指尖毛细血管检测的血糖结果,因这种方法可高估动脉血或血浆的血糖水平(推荐级别:1B)。连续静脉静脉血液滤过或间断血液透析效价相同(推荐级别2B);在低灌注所致的乳酸性酸中毒pH≥7.15时,不推荐以改善血流动力学和减少血管活性药物需求为目的而应用碳酸氢钠(推荐级别:1B预防深静脉血栓形成(推荐级别1A)严重脓毒症患者应预防深静脉血栓形成(DVT),除非有禁忌证(如血小板减少症,严重凝血机制紊乱,活动性出血,近期颅内出血),推荐应用小剂量普通肝素(UFH)每日2~3次或低分子肝素(LMWH)(推荐级别:1A)。存在应用肝素禁忌证的脓毒症患者推荐使用机械性预防措施,例如逐级加压长筒袜或间断加压装置,除非有禁忌证(推荐级别:1A)。对极高危患者,如严重脓毒症、有DVT病史、创伤或矫形外科手术,建议应联合使用药物和机械性措施,除非有禁忌证或不适用(推荐级别:2C)。对极高危患者建议选用LMWH,因在其他高危患者证实LMWH优于UFH(推荐级别:2C应用H2阻滞剂(推荐级别1A)或质子泵抑制剂(推荐级别1B)预防应激性溃疡以防止上消化道出血预防上消化道出血的益处须和增加胃pH值对发生呼吸机相关性肺炎的潜在影响权衡利弊。充分考虑支持的限度(推荐级别1D)预防上消化道出血的益处须和增加胃pH值对发生呼吸机相关性肺炎的潜在影响权衡利弊。