乳酸性酸中毒讲义

病例患者许某，男，71岁，因发现意识不清5小时急诊收入院。既往史：有长期吸烟史，有慢支肺气肿病史20余年，反复咳喘痰发作，无规则治疗。查体：深昏迷，Bp185/104mmHg，口腔无异味，呼吸深大，双侧瞳孔直径3mm，对光反应迟钝，双肺呼吸音弱，双下肺可闻及散在细湿性啰音，心率125bmp，律不齐，腹软，双下肢无水肿。病理征未引出。入院后辅助检查：血常规：WBC18.01*109/L，N80.5%，RBC4.59*1012/L，Hb165g/L，PLT305*109/L。离子生化：CO2-CP4.2mmol/L；GLU20.34mmol/L；K4.41mmol/L，Na149mmol/L，CK534U/L，CKMB68U/L；TnT0.05ng/ml，CHOL6.45mmol/L，TG3.18mmol/L，ALB53.2g/L，ALT31U/L；AST39U/L；。尿常规：PH5.0；Pro1.0g/L；GLU（-）；KET(-)；RBC2-4个/HP。凝血功能：PT16.2S；APTT48.7S；PTINR1.34；PTA58%；Fbg1.98g/L；DD1.8ug/ml。急诊查头颅CT未见明显异常。血气分析：PH6.82；PCO233mmHg；PO2118mmHg;K+4.6mmol/L;Na+151mmol/L;iCa2+1.18mmol/L；Glu20.4mmol/L；HCO3-6.9mmol/L;BE-19;AG18mmol/L;HCT57%;HBG167g/L;LAC：16mmol/L。诊断：？？乳酸性酸中毒潮州市人民医院肿瘤中心陈定义：1、乳酸(lactic)乳酸是葡萄糖和氨基酸正常代谢过程中的一种副产物。2、乳酸性酸中毒（lacticacidosis，LA）是各种原因引起血乳酸水平升高而导致的酸中毒。常见于糖尿病患者，特别是服双胍类药物者，一旦发生，病死率可高达50%以上。通常治疗能使乳酸浓度下降，但无法改善预后。3、血浆乳酸浓度取决于糖酵解及乳酸被利用速度，因各种原因导致组织缺氧，乳酸生成过多，或因肝肾等疾病使乳酸利用减少和清除障碍，则乳酸浓度升高。乳酸的代谢1、直接氧化分解为CO2和H2O：在氧气充足的条件下，骨骼肌、心肌或其它组织细胞能摄取血液中的乳酸在乳酸脱氢酶的作用下，将乳酸转变成丙酮酸，然后进入线粒体被彻底氧化分解生成C02和H20。在该过程中，贮藏在乳酸中的能量被彻底释放出来，参与细胞和生物体的各项生命活动。乳酸的代谢2、经糖异生途径生成葡萄糖和糖元：运动时，肌乳酸大量产生并进入血液，使得血乳酸的浓度大大升高，激活肝脏和骨骼肌细胞中的糖异生途径，将大量的乳酸转变成葡萄糖，并且释放入血液，以补充运动时血糖的消耗；运动结束后，糖异生途径进一步加强，生成的葡萄糖用于糖元的合成，用以恢复细胞中的糖元储备。在糖异生过程中，要吸收大量的H+，因此通过该过程可维护人体内环境的酸碱平衡，使机体内环境重新恢复稳态。乳酸的代谢3、用于脂肪酸、丙氨酸等物质的合成：在肝脏细胞中，乳酸经由丙酮酸、乙酰辅酶A途径转变为脂肪酸、胆固醇、酮体和乙酸等物质，亦可经由丙酮酸，通过氨基转换作用生成丙氨酸，参与蛋白质代谢。4、随尿液和汗液直接排出。乳酸的代谢NADH：烟酰胺腺嘌呤二核苷酸（还原态）NAD+：氧化态正常人空腹静脉血（休息状态下）中乳酸浓度为0.4～1.4mmol/L。丙酮酸浓度为0.07～0.14mmol/L。两者比值为10:1，一般＜15∶1。室温下30分钟后血中的乳酸就升高了0.3-0.5mmol/L，故需床边快速检测全血乳酸。血乳酸水平显著升高，多在5mmol/L以上，是诊断乳酸性酸中毒的主要根据。血乳酸水平超过正常(＞1.8mmol/L)，在2～5mmol/L时，多呈代偿性酸中毒，这种只有乳酸过高而无酸中毒者，称为高乳酸血症。常见病因：糖尿病感染性休克败血症癌症胃肠外营养维生素缺乏急性酒精中毒药物运动缺氧疟疾和霍乱常见病因：1.产生乳酸过多：糖尿病慢性并发症，如合并心、肺、肝、肾脏疾病，造成组织器官缺氧，引起乳酸生成增加；糖尿病患者存在糖代谢障碍，糖化血红蛋白水平升高，血红蛋白携氧能力下降，造成局部缺氧，致使丙酮酸氧化障碍及乳酸生成增加；休克时伴有末梢循环衰竭，组织缺血缺氧，乳酸生成增加;酗酒引起急性乙醇中毒,酒精在乙醇脱氢酶的作用下生成乙醛,乙醛氧化生成乙酸,乙酸进一步代谢使机体生成乳酸增多;CO中毒可直接抑制呼吸链的细胞色素氧化酶的作用,使动脉氧含量降低,产生低氧血症而造成乳酸中毒;儿茶酚胺能收缩骨骼肌及肝血管,引起肝摄取乳酸功能下降,肌肉因组织缺氧而释放乳酸增加,造成血中乳酸增高。2.乳酸清除不足：糖尿病性急性并发症，如感染、酮症酸中毒等，可造成乳酸堆积，诱发LA；糖尿病慢性并发症，如肝肾功能障碍又可影响乳酸的摄取、代谢、转化及排出；双胍类降糖药使用不当（剂量过大或选择不当），尤其苯乙双胍（降糖灵），其半衰期长，排泄缓慢，能抑制肝脏和肌肉等组织摄取乳酸，抑制线粒体内乳酸向葡萄糖转化，引起乳酸堆积;对乙酰氨基酚大剂量或长期服用可引起暴发性肝坏死,使乳酸清除障碍。常见病因：临床分型：乳酸酸中毒在临床上分为先天性和获得性两大类。1、先天性LA：此型罕见，婴幼儿LA不伴休克者，多因遗传性酶的缺陷造成乳酸、丙酮酸代谢障碍。如缺乏葡萄糖-6-磷酸酶（G-6-PD）、丙酮酸羧化酶（PC）、丙酮酸脱氢酶所致的三羧酸循环及呼吸链缺陷。2、获得性LA：大多性LA为获得性的，此型又可分为组织缺氧型（A型）和非组织缺氧型（B型）两类。临床上多数LA为A型和B型混合，涉及到乳酸和质子的产生与清除两方面问题。A型LA：有组织低氧血症的临床证据。①血管通透性升高和张力异常、左心功能不全、心输出血量降低、低血压休克；②动脉氧含量降低：窒息；低氧血症(PaO2＜35mmHg)；一氧化碳中毒；严重贫血。此时组织处于低灌注状态，产生过量乳酸，而此时肝脏也因灌注不足对乳酸的代谢能力下降，更加重了乳酸的堆积。另外，A型乳酸酸中毒也可见于肺部疾病及各种血红蛋白病引起的原发性缺氧。B型LA：无组织低氧血症的临床证据。①B1：与基础疾病有关：糖尿病、恶性肿瘤、脓毒症、慢阻肺、嗜铬细胞瘤、维生素B1缺乏症、肝肾功能衰竭、疟疾、伤寒等。②B2：由药物和毒素引起：乙醇、甲醇、乙烯、氰化物、果糖、山梨醇、双胍类、麻黄碱、扑热息痛、硝普钠、异烟肼、可卡因、茶碱等。③B3：由先天代谢障碍、肌肉剧烈活动、癫痫大发作、寒战等其他因素有关。D-LA：为一种不常见的类型。在接受空肠、回肠旁路或小肠切除术的病人结肠内细菌分解碳水化合物产生D-Lac，后者被吸收入血液，因为乳酸脱氢酶只作用于L-Lac，对于D-Lac无效，故导致D-Lac在体内蓄积而中毒。病理生理：双胍类药物和LA糖尿病和LA败血症休克与LA癌症与LA全胃肠外营养与LA急性乙醇中毒与LA双胍类药物和LA——许多药物可引起LA，其中最常见于双胍类药物(苯乙双胍和二甲双胍)，尤其是苯乙双胍，从20世纪50年代起被用于治疗糖尿病，由于常诱发致死性LA，已在许多国家被停止应用。已知苯乙双胍可促进外周组织葡萄糖的利用和葡萄糖向乳酸转变，实践证实苯乙双胍应用可使肝脏乳酸产生增加和摄取减少。虽然苯乙双胍使血乳酸水平中度升高，但与苯乙双胍有关的LA绝大多数或由于剂量过大，或同时合并有严重肝肾功能衰竭、心衰及休克等。二甲双胍是又一双胍类药物，其致LA的机会较苯乙双胍(约为其1/50)的机会明显减少。现在国内外广泛应用，可能由于二甲双胍为水溶性，不易在体内蓄积之故，其在降血糖时，升高外周组织乳酸生成的作用并不明显，治疗剂量一般不会导致LA。糖尿病和LA——2型糖尿病基础状态可有轻微的高乳酸血症，主要可能与乳酸的氧化缺陷有关。另外，胰岛素绝对或相对缺乏可使线粒体丙酮酸利用减少，糖酵解作用增强，致乳酸生成增多。酮症酸中毒时，血乳酸浓度可能增高数倍，加重代谢性酸中毒。糖尿病高渗性非酮症昏迷较酮症酸中毒更易导致严重的LA，因高渗性非酮症昏迷常见于老年人，尤其常伴有继发肝肾及心肺功能不全使其危险性进一步增加。败血症休克与LA——败血症休克时，内毒素、细菌产物、炎症因子等因素促使毛细血管通透性增高、微循环内血栓形成、组织氧耗增加、有效循环血容量和心输出量降低。最终，致使系统性血压下降，继之，肾上腺和交感神经活性增高导致血管收缩和选择性皮肤及内脏器官(包括肝脏和肾脏)血流量下降。上述代谢和血流动力学因素导致乳酸产生增加及清除减慢。组织低灌注降低氧的供给，导致呼吸链功能和氧化磷酸化障碍。线粒体合成ATP不足时，增加糖酵解速度。ATP缺乏和血液pH值下降亦抑制肝脏和肾脏耗能的糖原异生，进一步抑制组织清除乳酸的能力。癌症与LA——癌症时，恶性肿瘤细胞一般存在内在的无氧糖酵解活性增强，如此在肿瘤细胞大量存在时，总体乳酸产生增加。与大多数癌症有关的LA见于血液系统恶性肿瘤，或肿瘤广泛肝脏浸润。癌症患者的LA，大多数情况是由于肿瘤细胞乳酸产生增加，同时伴有肝肾功能不全或败血症，损害乳酸和质子的摄取和被利用。全胃肠外营养与LA——胃肠外营养可能诱发LA，甚至在无相关疾病情况下。通过全胃肠外营养的成分包括碳水化合物除葡萄糖外，还有果糖或山梨醇(可被代谢为果糖)。代谢性酸中毒可能是上述糖代谢的直接结果。果糖在细胞内被磷酸化为1-磷酸果糖，随后被转变为甘油醛和磷酸二羟丙酮，一分子果糖被代谢三碳中间产物消耗两分子ATP。在肝脏，高能磷酸键水平的减低抑制糖原异生和刺激糖酵解，如此在代谢处于代偿状态的个体中可能导致LA。急性乙醇中毒与LA——乙醇在细胞内主要在乙醇脱氢酶催化下氧化为乙醛，乙醛进一步在醛脱氢酶催化下氧化为乙酸，上述两个反应均产生NADH和H+，升高细胞内NADH/NAD+比值，从而有利于丙酮酸转向乳酸；另外，乙醇尚能抑制丙酮酸向葡萄糖异生，长期慢性酒精中毒可导致维生素的缺乏和肝脏的损害，亦能降低丙酮酸的氧化和糖原异生。因此，乙醇中毒可直接通过增加乳酸生成和间接抑制乳酸清除而导致LA。临床表现：多发群体本病主要见于长期服用双胍类药物的老年糖尿病合并慢性心、肺疾病或肝肾功能障碍患者,一旦出现感染、脱水、血容量减少、饥饿等,极易诱发LA。临床表现：起病较急，常有不明原因的深大呼吸、低血压、神志模糊、嗜睡、木僵及昏迷等症状，有时伴恶心、呕吐、腹痛，偶有腹泻，体温常可下降。缺氧引起者有紫绀、休克及原发病表现。药物引起者常有服药史及相应中毒表现。本病症状与体征可无特异性，且常被各种原发疾病所掩盖，尤其当患者常已合并存在多种严重疾病如肝肾功能不全、休克等，应予注意鉴别。诊断及鉴别诊断：诊断标准①病史：糖尿病患者有用过量的双胍类药物（降糖灵超过75mg/d；二甲双胍大于2g/d）后出现病情加重；糖尿病者有肝肾功能不全，缺氧或手术等同时使用双胍类降糖药；糖尿病患者出现多种原因休克，又出现代谢性酸中毒而酮体无明显增高者，应高度怀疑本病。诊断及鉴别诊断：诊断标准②症状：有代谢性酸中毒呼吸深大、意识障碍等临床表现。③实验室检查：血气分析、乳酸测定、血/尿丙酮酸检测。诊断及鉴别诊断：主要诊断标准：血乳酸≥5mmol/L；动脉血PH＜7.35；HCO3-＜10mmol/L；丙酮酸增高且乳酸/丙酮酸≥30:1；酮体不高；而无其他酸中毒原因时，可确诊。诊断及鉴别诊断：检查血丙酮酸相应增高，达0.2-1.5mmol/L，乳酸/丙酮酸≥30mmol/L。血浆渗透压：正常范围。动脉血酸中毒明显；CO2结合力下降，可低至10mmol/L以下；阴离子间隙扩大，可达20-40mmol/L。血乳酸水平显著增高，是诊断本症的关键所在，血乳酸水平多超过5mmol/L。其结果高低与预后有关。血酮体多不增高或轻度增高。其他：约80%的病人WBC＞10×109/L以上可能与应激和循环血容量不足有关。诊断及鉴别诊断：鉴别诊断：①高渗性非酮症糖