中青年高血压_

新循证下中青年高血压治疗策略探讨北京大学人民医院孙宁玲目录•中青年高血压：家国难以承受之重•中青年高血压：强化降压治疗策略•雅施达8mg：中青年高血压降压优选我国高血压患者当中的中青年比例持续上升17.540.158.2020406080100年龄组人群高血压患病率(％)18-44岁45-59岁≥60岁数据来源：1.《中国高血压患者教育指南》编撰委员会.中国医学前沿杂志(电子版).2014;6(3):78-1102.AmericanJournalofHypertensionAdvanceAccesspublishedApril3,20142009年-2010年9月期间全国13个省市50,171例数据统计分析“......现在高血压越来越年轻化，儿童和中青年高血压的患病率呈持续上升趋势”2013年中国高血压患者教育指南13我国高血压呈现明显年轻化趋势中青年高血压患者目前占高血压患者约2/32002年数据：中国居民营养与健康调查2002;31个省市自治区；中华流行病学杂志.2005;26(7):478-4842010年数据：中国13省市高血压患病率调查.2009~2010年对全国13个省市的50171例18岁以上居民进行高血压患病率调查.AmJHypertens.2014Nov;27(11):1355-61.高血压患病率9.1%29.3%49.1%18.8%17.5%40.1%58.2%29.6%0%10%20%30%40%50%60%70%18~44岁45~59岁≥60岁总体2002201092%↑36%↑18%↑中青年高血压达标率甚至低于老年达标人数达标率年龄分层总人数15–39195.85%32540–4914224.87%57150–5928033.02%84860andabove101534%298515~594411744中青年人群达标率(15~59岁)441/174425.29%计算方法YangL,etal.PLoSOne.2016;11(1):e0146181横断面调查，入选我国南方10座城乡的19254例年龄≥15岁的受试者，调查高血压知晓率和、治疗率和控制率情况。绿色为源数据5.85%24.87%33.02%34.00%0%5%10%15%20%25%30%35%40%15~3940-4950-59≥60中青年总达标率25.29%，低于老年中青年高血压：心血管风险不容小觑患者比例入选西班牙6815例18~55岁确诊新诊断高血压患者，调查合并CVD危险因素情况EuropeanJournalofPreventiveCardiology.19(3)534–54080.4%45.8%45.2%13.6%44.4%22.2%0%20%40%60%80%100%血脂异常指TC190mg/dL,HDL-C40mg/dL（男）或46mg/dL（女）；LDL-C115mg/dL；TG150mg/dL；或正在使用降脂治疗肥胖标准根据BPM和腰围判断（女性腰围88cm;男性102cm）；早发CVD指男性55岁；女性65岁70%中青年高血压患者（18~55岁）合并≥2项心血管病危险因素*ThedifferencebetweenSBPandDBPproportionalhazardregressioncoefficients,ie,(SBP)-(DBP),wasestimatedforeachagegroupFranklinSS,etal.Circulation2001;103:1245-1249256545553575(SBP)-(DBP)*年龄(年)DBP为主SBP为主-1.0-0.50.00.51.0-1.5p=0.008冠心病事件风险中血压与年龄相关性8从终身风险看：中青年的心血管风险与老年人相比更要关注Circulation2010121:e1-e1709舒张压降低卒中冠心病冠心病和卒中事件降低比例%LawMR.etalBMJ2009:338:b1665舒张压降低与冠心病和卒中相关中青年高血压患者--早控早获益治疗前舒张压冠心病研究数事件数相对风险（95%CI）相对风险（95%CI）治疗组更好对照组更好治疗前舒张压卒中研究数事件数相对风险（95%CI）相对风险（95%CI）治疗组更好对照组更好10FraminghamHeartStudy：主动脉根部（ARD）随着年龄的增长而风险增加是致死性和非致死性心梗的关键风险因素外膜中膜内膜动脉管腔Circulation.2010;122:884-89011从JNC指南舒张压的衍变看降压的重要性目录•中青年高血压：家国难以承受之重•中青年高血压：强化降压治疗策略•雅施达8mg：中青年高血压降压优选14各类降压药物对比或65岁的患者心血管事件BMJ.2008May17;336(7653):1121–1123.2014JNC8美国成人高血压治疗指南对于年龄＜60岁的高血压患者，起始药物治疗目标是将DBP≥90mmHg降低至DBP＜90mmHg(年龄30-59岁的患者：强烈推荐，A级；年龄18-29岁的患者：E级)NICE高血压指南2011年龄55岁的高血压患者首选ARB或ACEI降压治疗ASH/ISH高血压指南2013年龄60岁的高血压患者首选ARB或ACEI降压治疗1.NICEclinicalguideline127.Hypertension:clinicalmanagementofprimaryhypertensioninadults.NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence,20112.JamesPA,etal.JAMA.2014Feb5;311(5):507-20.3.WeberMA,etal.JClinHypertens(Greenwich).2014Jan;16(1):14-26.权威高血压指南均推荐RASI作为中青年高血压患者的首选药物16JAMAPublishedonlineDecember18,20132015降压主旋律:强化带来更多获益RCT,共纳入9361例合并CKD、CVD危险因素等高危高血压患者；随机分为强化（SBP120)和常规降压组(SBP140)；随访3.26年时，强化组相比常规组显著降低主要终点（心梗、ACS、卒中、心衰和心血管死亡）和全因死亡风险达25%和27%；NEnglJMed2015;373:2103-2116主要终点风险25%p0.001强化降压组常规降压组累积全因死亡风险SPRINT研究:SPRINT:无并发症高血压人群，降压获益更多TheSPRINTResearchGroup.NEnglJMed2015;373:2103-2116RCT,共纳入9361例合并CKD、CVD危险因素等高危高血压患者；随机分为强化（SBP120)和常规降压组(SBP140)；中青年高血压，心脑肾靶器官合并症少，强化降压，获益更多中青年高血压，及早强化降压，获益更多JHypertens.2003;21(4):707-16.一项入选425,325例20~107岁、随访300万人-年的亚太地区人群队列研究发现，中青年（60岁）SBP每降低10mmHg，卒中和缺血性心脏病获益分别是高龄人群（≥70岁）近2倍和3倍-54%-36%-25%-46%-24%-16%-60%-50%-40%-30%-20%-10%0%60岁60~69岁≥70岁卒中缺血性心脏病事件风险降低中青年高血压病生理机制：更显著的RAAS激活纳入原发性高血压100例，按照年龄分组，测量血浆肾素活性（PRA）和血管紧张素II水平。JournalofChinesePracticalDiagnosisandTherapy,2011,25(7):633-5.0.60.70.80.911.1≤50岁50~60岁60岁PRA404550556065≤50岁50~60岁60岁ANGII卧位血浆浓度，pg/ml卧位血浆浓度，pg/mlp=0.041p=0.016英国高血压学会（BHS）高血压指南2004强调*：高血压可大致分为低肾素和高肾素型，中青年人群（55岁）肾素水平高于老年222.82.27.95.25.18.77.77.77.79.78.45.39.87.45.3024681012冠心病卒中糖尿病40-49岁50-59岁60-69岁70-79岁≥80岁患者比例(％)超重和肥胖患者比例在中青年比例最高—代谢综合征的风险高中国一项横断面研究纳入58,308例年龄40岁的受试者，通过面对面的方式完成调查，评估心血管疾病及其危险因素的患病率，结果显示男性与女性不同年龄段患病率变化趋势一致40.645.61547.343.311.153.839.68.159.231.26.35924.95010203040506070高血压超重肥胖我国中青年人群高血压伴有靶器官损害的比例高超重和肥胖比例显著高于老年患者—代谢综合征风险高HeL,etal.BMCPublicHealth.2012Jan16;12:34.23肥胖和超重与高血压和胰岛素抵抗密切相关代谢综合征风险高动脉僵硬度高心血管事件风险高HindawiPublishingCorporationBioMedResearchInternationalVolume2014,ArticleID621437,11pages动脉僵硬度增加脉搏波传导速度增加（PWV）搏动增加微血管损害MICKD卒中肥胖、压力、糖尿病等也致使RAAS高激活肥胖非肥胖入选19例肥胖和19例非肥胖女性（平均年龄56~58岁），测量血浆肾素活性、ACE没酶活性等，比较RAAS系统活性Hypertension.2005Mar;45(3):356-62.入选10例18~42岁高血压患者，进行克雷佩林心理测验评价心理健康水平，并结合噪音压力试验模拟精神压力；试验前后测量血浆肾素活性，评价RAAS变化2.32.42.52.62.72.82.93压力测试前测试后PRA,ng/h·ml0153045非肥胖肥胖ACE,U/Ip0.05p0.05ClinicalScience(1979)57.229s-231s肥胖精神压力糖尿病EndocrJ.2001Feb;48(1):25-31.入选15例无蛋白尿的2型糖尿病患者，15例非糖尿病对照，进行血浆ACE测量，比较两人群RAAS变化020406080100120140对照糖尿病ACE,nmol/min/mlp0.001RAASi:年轻高血压患者的优选降压药物NEnglJMed.1993Apr1;328(13):914-21.纳入1292例高血压患者，基线152/99mmHg，随机予6种降压药物治疗:ACEI(卡托普利)、利尿剂（氢氯噻嗪）、β受体阻滞剂(阿替洛尔)、中枢神经抑制剂（可乐定）、α1受体阻滞剂（特拉唑嗪）、CCB(地尔硫卓)和安慰剂治疗，经4~8周剂量调整期，达到最大剂量并使DPB降至90mmHg，进入1年维持治疗期，观察维持期结束时血压达标情况（95mmHg）年轻白人（60岁）治疗有效*的患者比例，%EARLY研究探索性分析：中青年使用RAASi，达标率优于老年入选新诊断高血压1153例，其中789例使用ARB治疗。研究者探讨了ARB组降压治疗的年龄影响，即按照年龄分为≤50岁，51~60,61~69，≥70岁四组，观察ARB治疗1年后达标率和血压降幅情况。TheJournalOfHypertension.ArticleFirstPublishedOnline:3MAR2016原EARLY研究：JClinHypertens(Greenwich).2015;17:947–953.RAASi有效预防各类新发危险因素缬沙坦vs安慰剂新发糖尿病14%新发微量蛋白尿21%纳入11140例2型糖尿病患者，随机予培哚普利/吲达帕胺或安慰剂治疗，随访4.3年，评价培哚普利