桂林医学院外科学教研室课程教案

1昆明医学院外科学课程教案授课教师杜云飞职称副教授课程名称外科学授课日期2006.2.28授课对象2003级临床四大班教学手段多媒体授课内容绪论学时数40min教学步骤及主要内容（详细内容见课件和讲授提纲）时间安排1、外科学的概念和业务范围2、掌握学习外科学的基本要求和方法20min20min教学目的1、了解外科学的概念和业务范围。2、了解外科学的发展史及现状。3、明确外科学的学习要求和方法。教学方法大课讲授教学重点1、外科学的现代概念及学习内容2、外科学艰难的发展史3、学习外科学的要求和方法教学难点1、外科学的现代概念及学习内容2、学习外科学的要求和方法教材及参考书《外科学》第6版、黄家驷外科学第4版思考题1、外科学的现状与前景2、外科学的发展史对我们有哪些启迪3、如何把自己培养成为一名合格而优秀的外科医生教学小结2昆明医学院外科学课程教案教学内容备注一、外科学古今概念古代概念：三外一手艺现代概念：多学科理论＋现代高新技术＋手术手脑结合＋文武双全＋品学兼优标志：治疗范围扩大大、重、难手术增多被动的器官切除、修复器官移植单纯的手术综合治疗二、外科学的发展史：分四个时期1、纪元前后2、5～16世纪3、16～19世纪4、19世纪40年代三、我国外科发展史外科医生素质：鹰眼、狮心、牛劲、妙手会做手术的理论家、艺术家。10min20min5min5min3昆明医学院外科学课程教案授课教师毛文源职称副教授课程名称外科学授课日期2007.8.27授课对象2005级临床2大班教学手段多媒体授课内容无菌术学时数40min教学步骤及主要内容（详细内容见课件和讲授提纲）时间安排1、无菌术的基本概念2、术野细菌来源及感染3、无菌术的实施4、无菌手术室建筑、设备、管理10min15min10min5min教学目的1、树立无菌观念。明确无菌概念应包括无菌观念、无菌技术和无菌原则三个方面。2、了解常用的除菌法、灭菌法和消毒法〈抗菌法〉。3、掌握手术人员手臂消毒法、穿无菌手术衣和戴手套的方法。*4、学会病人手术区的消毒和铺无菌巾。5、掌握手术进行中的无菌原则。6、了解手术室的建立和管理要求。教学方法1、大课讲授。2、参观外科病区及手术室。教学重点1、无菌术的基本概念2、细菌的来源、及其概念的条件和预防途径3、无菌术的实施教学难点无菌原则教材及参考书《外科学》第6版思考题1、灭菌术的基本概念及其内涵是什么2、术野细菌的来源及其感染条件3、简述高压蒸汽灭菌法的基本原理教学小结4昆明医学院外科学课程教案教学内容备注一、无菌术的基本概念1、概念：为确保手术在无菌条件下持续进行所采取的一系列预防措施。2、内涵；外科无菌术应包括：无菌观念；无菌原则；无菌技术二、术野细菌来源及感染1、细菌来源：皮肤、鼻咽腔、空气、感染灶和有腔脏器、器械、物品、药物带菌（污染或消毒不严）2、感染条件：菌种和菌数、异物可使细菌毒力增强、失活坏死组织成为培养基或起异物作用、机体抵抗力3、预防途径；术者手臂的除菌，消毒鼻咽腔，身体的隔离；患者术野的除菌抗菌处理；器械物品的灭菌处理；手术室无菌处理和管理三、无菌术的实施1、机械除菌术2、物理灭菌术：热力高压蒸汽、煮沸、热空气、火焰蒸汽积聚高压高温杀菌3、化学抗菌术药液涂擦、药液浸泡、药气薰蒸四、无菌手术室建筑、设备、管理10min15min10min5min5昆明医学院外科学课程教案授课教师杜云飞职称副教授课程名称外科学授课日期2006.3.2授课对象2003级临床四大班教学手段多媒体授课内容外科病人的体液失调学时数2×40min教学步骤及主要内容（详细内容见课件和讲授提纲）时间安排1、复习体液的正常代谢的基本理论。2、熟悉各类型缺水、低钾血症的外科生理、临床表现、诊断和治疗方法。3、熟悉代谢性酸中毒和代谢性碱中毒的外科生理、临床表现、诊断和治疗方法。4、掌握水电解质代谢和酸碱平衡失调的防治原则及综合防治15min25min25min15min教学目的1、复习体液、酸碱平衡的基本理论2、掌握病理性体液代谢失衡的机制及临床治疗方案教学方法1、大课讲授2、结合临床，在见习时对失水、失钠、代谢性酸碱失衡、低血钾症病人进行分析，讨论，拟定综合治疗方案，开出补液医嘱。掌握水电解质代谢和酸碱失调的防治原则。3、自学复习体液平衡、酸碱平衡的基本概念。教学重点1、体液的正常代谢及调节机制2、体液失衡的临床类型及其诊治策略3、酸碱平衡调节机制及其紊乱教学难点1、体液的正常代谢及调节机制2、体液失衡的临床类型及其诊治策略3、酸碱平衡调节机制及其紊乱教材及参考书《外科学》第6版思考题1、何谓功能性细胞外液？细胞外液如何达到动态平衡？2、试述三种类型脱水的异同。临床上应如何鉴别？3、酸碱平衡失调有哪些类型？哪种类型较常见？哪种类型难处理？教学小结6昆明医学院外科学课程教案教学内容备注体液的正常代谢：体液的容量体液的分布体液的组成体液的代谢水的代谢1、肾排水2、皮排水非显性汗（蒸发）500ml/d显性汗（汗腺活动）3、肺排水非显性呼吸失水400ml/d4、粪排水8000ml/d消化液100～150ml/d自粪排出成人每日出入水量（ml/24h）水的入量=水的出量钠的代谢4.5g/d外液支柱肾保Na+功能强钾的代谢2-3g/d内液支柱肾保K+功能差体液的调节血浆和组织间液的交流细胞内外液的交流体液与外界的交流组织水肿1、静水压2、毛细血管通透性3、胶体渗压4、组织张力5、淋巴回流体液失调高渗性缺水低渗性缺水等渗性缺水高渗性缺水特点1、失水失钠2、Posm3、细胞脱水病因1、进水少无水无法无能无知无医2、出水多高热烧伤蒸发呼吸快利尿3、进少出多溶质性利尿剂病生1、Posm口渴尿少比重2、皮肤蒸发皮唇干脱水热3、细胞缺水皮弹性眼窝凹陷昏迷诊断1、三干尿少比重发热烦燥2、SNa+150mmol/LMoyer值135mmol/L治疗1、去病因15min25min72、补液轻1500ml中3000ml重4000ml低渗性缺水（HypoosmolarityDehydration）特点1、失钠失水Posm2、细胞水肿3、循环血量减少病因1、慢性持续性消化液丧失2、广泛创面慢性渗液3、肾性失钠髓袢利尿剂：噻嗪类利尿酸速尿病生尿比重1、PosmADH生理性利尿（稀释尿）2、血容量醛固酮尿Na+Cl-尿3、低钠性休克氮质血症诊断1、低钠血症疲乏淡漠纳差肌痉脑病2、低渗血症UNa+比重1010SNa+温表135mmol/L3、循环衰竭起立性昏倒体位性低血压治疗1、去病因2、补液轻0.5g/kg中0.5-0.75g/kg重0.75-1.25g/kg等渗性缺水MiddleosmolarityDehydration特点1、失钠＝失水Posm正常2、血容量减少病因体液急性丧失于1、体内软组织感染区第三间隙2、体外病生血容量醛固酮诊断吸Na+Cl-W1、循环衰竭2、缺钠缺水表现无口渴3、血液浓缩酸碱紊乱治疗1、去病因2、补液脉BP失外液占体重5%补3L无休克补上述1/2-2/31.5-2LＬ＝HCT值/0.45×kg×0.25酸碱平衡1、人体代谢产酸又产碱2、酸性物质释放Ｈ＋体液Ｈ＋浓度3、调节Ｈ＋处于动态平衡PH7.40±0.5细胞代偿1、Ｈ＋___Ｋ＋交换2、高钾血症低钠血症3、细胞内酸中毒混合性酸碱失调1、二重性2、三重性代酸＋代碱＋呼酸（呼酸型）25min8不可能存在呼酸＋呼碱的组合3、此两种通气异常不可能同时发生4、呼吸对血气的调控节奏快（代偿灵敏）不允许两者并存仅可先后出现代谢性酸中毒MetabolicAcidosis病因AG(AnionGap)=Na+-(Cl-+HCO3-)=12mmol/L1、AG正常胃肠失硷肾性失硷用酸过量2、AG扩大分解代谢氧化不全代谢产物排泄障碍病生1、呼吸代偿［HCO3-］PCO2呼吸快排CO22、肾代偿排H+增多肾小管泌H+NH3NaHCO3重吸收3、细胞代偿H++2Na+3k诊断1、面潮红呼吸深快酮味2、心跳快心律不齐血压低3、昏迷肾功不全尿酸性反应治疗1、轻度去病因扩容改善换气2、重度首选5%NaHCO3纠酸扩容首量2-4ml/kg稀释成1.25%应用15min9昆明医学院外科学课程教案授课教师毛文源职称副教授课程名称外科学授课日期2007.9.17授课对象2005级临床2大班教学手段多媒体授课内容外科休克学时数2×40min教学步骤及主要内容（详细内容见课件和讲授提纲）时间安排1、复习休克的外科生理和微循环的变化。2、熟悉休克的临床表现，判断休克的发生、发展和预防要点，特别是低血容量性感染性休克的监测和复苏。3、掌握抗休克的一般急救措施和治疗要点。4、小结。5min45min25min5min教学目的明确休克的概念；外科休克的分类，病理生理与临床表现之间的关系；休克的监测与治疗教学方法1、大课讲授：外科休克主要是低血容量性和感染性两种，着重介绍两类休克在治疗上的异同点。2、见习：结合病例或临床进行分析休克的诊断和治疗。教学重点1、掌握休克的定义，外科休克的范畴，病理生理中微循环的改变与临床表现的内在联系教学难点休克的早期诊断、监测与治疗教材及参考书《外科学》第6版思考题1、维持有效的组织灌注、防止休克的三要素是什么？2、从微循环的水平认识休克的实质及其与临床表现的内在联系对休克的治疗有何临床意义？3、感染性休克、失血性休克、损伤性休克的全区别与共同点有哪些教学小结10昆明医学院外科学课程教案教学内容备注休克概念的历史演变。休克的分类及其病因，各类型休克的外科生理改变的共同点，休克病人的临床表现、诊断依据〈包括病人的症状、体征和实验室检查〉，抗休克治疗的原则及综合措施〈包括一般急救措施、去除病因、补究血容量、纠正酸碱平衡失调、血管活性药物的使用原则、改善心功能和微循环、皮质类固醇及其他药物的应用〉，休克病人动态观察〈包括特殊监测〉的必要性和临床意义，休克的预防要点。第一节概论休克：有效循环血量锐减，组织灌流不足导致代谢障碍和细胞受损的外科过程。有效循环血量：单位时间内通过心血管系统进行循环的血量有效循环血量的维持：(1)充足的血容量;(2)有效的心排出量;(3)和良好的周围血管张力.[休克分类]低血容量休克(创伤性休克、失血性休克）；感染性休克；心源性休克；过敏性休克；神经性休克；[外科生理]1.微循环改变---有效循环血量锐减，组织灌流不足；2.体液代谢改变---代谢障碍；3.内脏器官继发性损害---细胞受损；1-微循环改变1-1微循环收缩期（休克代偿期）1-2微循环扩张期（休克抑制期）1-3微循环衰竭期（休克失代偿期）[正常微循环]1-1微循环收缩期（休克代偿期）1-2微循环扩张期（休克抑制期）1-3微循环衰竭期（休克失代偿期）2-体液代谢改变(水，电解质，酸碱平衡）3-内脏器官继发性损害4、脑缺氧及酸中毒脑水肿、颅内压升高5、胃肠道缺血、缺氧、导致黏膜上皮屏障功能障碍，进而引起细菌和毒素的全身扩散MODS。6、肝解毒和代谢功能下降内毒素血症[临床表现]（神志，皮肤，脉搏，血压，尿量）1．休克代偿期：2．休克抑制期：[诊断]休克≠低血压关键是早期诊断，一般可根据：5min45min11病史、神志、外周循环（皮肤、四肢颜色、温、湿度）血压、脉搏、尿量等。[休克的监测]（估计病情，指导治疗，判断预后的依据）1.一般监测1）精神状态：2）肢体温度、色泽；3）血压；4）脉率：休克指数（SI）=P/SBPmmHg(0.5)SI1-1.5休克；SI2严重休克5)尿量：（40ml/h）25ml/h，比重升高,血容量不足；血压正常，尿少，比重下降,急性肾衰？30ml/h休克纠正2.特殊监测1）中心静脉压（CVP5-10cmH2O）5cmH2O血容量不足：15cmH2O心功能不全、静脉床过度收缩、肺循环阻力增加；20cmH2O充血性心力衰竭。2）肺毛细血管楔压（PCWP6-15mmHg）左心功能、肺循环阻力的指示PCWP：血容量不足（较CVP敏感）PCWP：肺水肿PCWP升高：提示肺循环阻力增加PCWP30mmHg：肺水肿