两种不同气管切开的过程及注意事项

气管切开的过程及注意事项惠州市第一人民医院马宝新传统气管切开气管切开术（tracheotomy）是切开颈段气管，放入气管套管，以解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常、下呼吸道分泌物潴留或防止误吸的一种常见手术。适应症各种原因的喉梗阻(Ⅲ～Ⅳ度喉梗阻)和颈段气管阻塞。各种原因的下呼吸道分泌物阻塞。口腔、颌面、咽、喉、颈部手术的前驱手术。各种原因造成的呼吸功能障碍。特殊气管异物。呼吸困难Ⅰ度：安静时无呼吸困难，活动时有轻度呼吸困难，如鼻翼扇动、胸骨上窝及锁骨上窝轻度内陷。Ⅱ度：安静时有轻度吸入性呼吸困难，活动时加剧，但无躁动不安表现。Ⅲ度：安静时即有明显的吸入性呼吸困难，烦躁不安、出汗、轻度发绀。Ⅳ度：呼吸困难的最后阶段，呼吸苦难严重、面色青灰、口唇发绀、窒息、昏迷、呼吸心跳停止。甲状软骨环状软骨颈肌前面观操作步骤体位一般取仰卧位，肩下垫一枕头(垫肩)，头后仰，使气管接近皮肤，暴露明显，以利于手术，助手坐(立)于头侧，以固定头部，保持正中位。常规消毒，铺无菌巾，5%利多卡因局部浸润麻醉。切口有纵切口和横切口两种。多采用纵切口，自甲状软骨下缘至接近胸骨上窝处，沿颈前正中线切开皮肤和皮下组织，切口上方以环状软骨下1cm为界，下方以胸骨上窝上一横指为限。分离颈前肌群用血管钳沿中线分离胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌或其筋膜，暴露甲状腺峡部，若峡部过宽，可在其下缘稍加分离，用小钩将峡部向上牵引，必要时也可将峡部夹持切断缝扎，以便暴露气管。分离过程中，两个拉钩用力应均匀，使手术野始终保持在中线，并经常以手指探查环状软骨及气管，是否保持在正中位置。切开气管确定气管后，一般于第2～4气管环处，用尖刀片(镰状刀片)自下向上挑开2个气管环（切开4-5环者为低位气管切开术）。也可呈倒“U”字形切开气管前壁。插入、固定气管套管以弯钳或气管切口扩张器，撑开气管切口，插入大小适合，带有管芯的气管套管，吸净分泌物，并检查有无出血。气囊充气，气管套管以带子系于颈部，打成死结以牢固固定。(套管固定前需一直用手固定)。注意事项术前检查硅胶气管套管气囊是否漏气。气管切开前最好请麻醉科先予插管。体位：仰卧位，肩垫高。切口：在颈前正中线上方以环状软骨下1cm为界，下方以胸骨上窝上一横指为限。分离组织：拉钩两侧用力均匀，气管前筋膜及肌肉需钝性分离。气管内麻醉：确定气管同时注入1％利多卡因1ml，可减少患者咳嗽。经皮旋转扩张气管切开术手术方式的由来经皮旋转扩张气管切开术（percutaneousdilationaltracheostomy，PDT）1969年Toye&Weinstein经皮方式插气管内管。1976年Brantigan&Grow施行环状软骨切开术。1985年Ciaglia采用Cook连续式扩张器施行经皮式气管切开术。1990年Schachner采用气管撑开器，代替连串式扩张器。优缺点•优点：操作简单手术时间短出血少并发症少术后愈合快切口疤痕小•缺点：价格较昂贵。传统气管切开气管旋切手术禁忌症①紧急气管切开；②年龄在16岁以下者；③气管切开区域内有急性的感染或恶性肿瘤浸润；④极度的循环衰竭。⑤严重的凝血功能障碍⑥解剖异常操作步骤材料锥子7.0气管套管内心刀子导丝穿刺针进口套管（德国鲁西公司Rüsch）第一步：病人面朝上平卧，颈肩部下方垫物使头后仰成过伸位第二步：确认解剖标志和穿刺点（女性？），吸痰，当气管内有气管插管时，要调整气囊位置到声带上方（经口拔出至距门齿17～18cm，经鼻气管插管为20～21cm），以避免损伤气管插管。可以在局部行局麻。建议选用2-4软骨环之间为穿刺点。第三步：在选择的穿刺点切一个1.5厘米的横切口第四步：空针抽半管利多卡因，接穿刺针穿入气道，回抽有气泡，注入少许利多卡因表麻。第五步：送入导丝。第六步：沿导丝送入扩张器扩开组织和气管壁。第七部：沿导丝利用插入扩张器置入气切套管，拔出内心及导丝注意事项一、先将肩部垫枕，充分暴露颈部，再将原气管插管拔出一点，一般约距门齿17～18cm，以防穿刺时将原气管导管气囊扎破的可能，穿刺针有可能穿破而经过气囊，引起导丝成功置入的假象。二、针头指向足部，可确保以后放置导丝时，导丝头部向下。边进针边回抽，当进入气管后可抽得气体，此时应再进约2mm。在拔针芯时也应边拔边送套管，可防拔针芯时带出塑料套管。拔出针芯后，应再用含生理盐水的针管试抽套管，观察有无气体，以鉴别套管是否在气管内。三、旋入扩张器时，与地面成45º。这样可使扩张器走行于气管腔中，而不是直接朝向气管后壁；应用旋切器扩张皮肤时，不可硬向下按压，而应稍稍上提，应用旋转的力量扩张各层。旋转时另一只手固定气管，时刻保持旋切作用点位于气管中心，特别是老年人，皮肤及软组织松弛，更容易跑位。四、旋转的同时，应不时检验导丝是否能自由抽动，如能自由抽动，说明导丝在气管内，如有阻力，则应注意导丝是否偏离气管内，或有打折等可能。同时要充分扩张各层，即旋切器应完全进入气管，以防气管导管置入气管困难。清醒患者呛咳较厉害，置入气管套管时气管会上下移动，需对准方位置管。气切后若痰不多，可使用人工鼻。感言气管旋切目前尚不能完全取代传统气管切开。气管旋切仍是“盲切”，纤维支气管镜或B超引导下气管旋切将成为趋势。