老年外周动脉病的诊治进展

老年外周动脉病的诊治进展整个动脉树都可能会发生血管疾病•动脉遍布人体各处，包括冠状动脉和周围动脉(广义上包括颅内、内脏器官、四肢动脉)，这一性质决定身体的任何区域都有发生血管疾病的可能•动脉病变的病理生理过程是多种多样的，包括动脉粥样硬化(最常见)，退化性疾病，增生性疾病，血管炎症(动脉炎)，原位血栓形成和血栓栓塞如何理解周围动脉？•周围动脉的概念变迁(Peripheralarterial)：–2005年ACC/AHA*关于周围动脉疾病管理建议中定义周围动脉广义上指除冠状动脉以外的动脉，包括颅内、内脏器官、四肢动脉1。–2011年ESC*关于周围动脉疾病诊治建议中定位周围动脉包括颈动脉(颈内动脉的颅外部分)、脊椎动脉、上肢、肠系膜、肾脏、下肢动脉2。–2012年老年人四肢动脉粥样硬化性疾病诊治中国专家建议定义周围动脉为除冠状动脉和颅内动脉以外的动脉3。HirschAT,etal.Circulation.2006;113:e463-e654.2.TheTaskForceontheDiagnosisandTreatmentofPeripheralArteryDiseasesoftheEuropeanSocietyofCardiology(ESC).EuropeanHeartJournal.2011:32:2851-2906.3.《老年人四肢动脉粥样硬化性疾病诊治中国专家建议2012》写作组.中华老年医学杂志.2013;32(2):121-131.3周围动脉疾病(PAD)的定义•周围动脉疾病(Peripheralarterialdisease,PAD)：通常指除冠状动脉和颅内动脉以外的动脉疾病，包括动脉狭窄、闭塞及动脉瘤1。•周围动脉疾病(PAD)的病理生理过程最常见的是动脉粥样硬化2，还包括退化性病变，增生性病变，血管炎症(动脉炎)，原位血栓形成和血栓栓塞1。1.《老年人四肢动脉粥样硬化性疾病诊治中国专家建议2012》写作组.中华老年医学杂志.2013;32(2):121-131.2.TheTaskForceontheDiagnosisandTreatmentofPeripheralArteryDiseasesoftheEuropeanSocietyofCardiology(ESC).EuropeanHeartJournal.2011:32:2851-2906.3.HirschAT,etal.Circulation.2006;113:e463-e654.临床常见与PAD相关的名词或术语•周围动脉闭塞性疾病(Peripheralarterialocclusivedisease,PAOD)–是PAD的病变之一，临床上主要以动脉粥样硬化闭塞症(Atherosclerosicobliterans，ASO)，血栓闭塞性脉管炎(Buerger病)，动脉血栓形成等疾病为代表1•动脉粥样硬化闭塞症(Atherosclerosicobliterans，ASO)–是一种全身性疾病，可以发生在全身大、中动脉，但以腹主动脉远侧及髂-股-腘动脉最为多见。发病年龄多在45岁之后。常以下肢ASO为代表2•四肢动脉粥样硬化性疾病(extremityatheroscleroticdisease)–指四肢动脉粥样硬化导致动脉狭窄甚至闭塞，使四肢出现慢性或急性缺血症状的疾病–包括下肢动脉粥样硬化性疾病(lowerextremityatheroscleroticdisease,LEAD)和上肢动脉粥样硬化性疾病(upperextremityarterydisease,UEAD)351.蒋米尔等.中国普外基础与临床杂志.2010;17(7):641-644.2.刘勇等.中国心血管病研究杂.2004;2(5):386-388.3.《老年人四肢动脉粥样硬化性疾病诊治中国专家建议2012》写作组.中华老年医学杂志.2013;32(2):121-131.动脉硬化疾病—世界上首位死亡原因动脉硬化血栓病(血管性疾病)感染性疾病肺部疾病癌症暴力死亡爱滋病死亡数(x106)Murrayetal.Lancet2007;349:1269-1276.0246810121416PAD流行病学调查DiehmC,etal.Atherosclerosis.2004Jan;172(1):95-105.美国PAD(ABI＜0.9)发生率(%)•德国一项多中心、大规模流行病学调查，对来自344位全科医生的≥65岁的患者进行ABI检查N=6880PAD和其他疾病5年死亡率的比较AmericanCancerSociety.CancerFactsandFigures–1997.CriquiMH.VascMed2001;6(suppl1):3–7.RiesLAGetal.SEERCancerStatisticsReview,1973–1997.US:NationalCancerInstitute;2000.15182838860102030405060708090100乳腺癌何杰金病PAD结肠/直肠癌肺癌患者（％）很多常见疾病均伴发PAD91/41/61/14PAD诊断率(%)DiehmC,etal.Atherosclerosis.2004Jan;172(1):95-105.张煜亚等.周围动脉硬化性疾病与脑卒中及冠心病的相关性.中华医学杂志.2009;89(1):29-32.ABI＜0.9患者比例(%)国外数据国内数据PAD是冠心病等危症PAD的危害不仅局限于下肢周围动脉疾病(PAD)与冠心病同是动脉粥样硬化性疾病在不同部位的表现1•大多数医生过去都认为动脉粥样硬化集中在冠状动脉，然而动脉粥样硬化也是肢体活动受限和不能愈合溃疡的原因11.CreagerMA,etal.VascularMedicine.2009;112.冠心病下肢动脉闭塞症诺新康®全面保护心脏和血管动脉粥样硬化心肌缺血心室重构抗氧化抗炎调脂扩血管改善血流变抑制心肌成纤维细胞增殖抑制心肌细胞肥大诸多动脉粥样硬化危险因素均可诱发PAD年龄高血压糖尿病吸烟高胆固醇血症高甘油三酯Lancet.2013Oct19;382(9901):1329-40.每增加10岁HR1.39HR1.47HR1.68当前吸烟：HR2.09之前吸烟：HR1.87HR1.16HR1.22AS进展期斑块破裂•心绞痛•间歇性跛行斑块形成无临床特征•心肌梗死•中风•严重的下肢缺血PAD与冠心病发病机制一致2001年指南首次明确指出：PAD是冠心病等危症•美国胆固醇教育计划(NationalCholesterolEducationProgram，NCEP)有关高胆固醇检测、评估和治疗报告成人治疗组第3次指南(adulttreatmentpanelⅢ，ATPⅢ)于2001年首次正式提出：冠心病等危症包括：A：其他动脉粥样硬化性疾病1)周围动脉疾病(PAD)2)颈动脉疾病3)腹主动脉瘤(AAA)B：糖尿病C：存在多项危险因素的高危人群ExpertPanelonDetection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodCholesterolinAdults.JAMA.2001;285:2486–2497.国内PAD诊断率不足2%•选取北京、上海、长沙、广东、内蒙古和新疆地区的社区自然人群21539例作为研究对象，≥18岁，ABI≤0.9诊断为PAD。•在PAD患者中，1.38％有PAD诊断史。仅1.38%王勇等.中华心血管病杂志.2009;37(12):1127-1131.PAD发病隐袭，临床诊疗中常被忽视所有PAD患者中78%是无症状的1无症状有症状已知存在PAD的患者仅一半采取治疗措施2抗血小板治疗率(%)1.HenriEJHStoffers,etal.InternationalJournalofEpidemiology.1996;25(2):282-290.2.GILLIANCLENG,etal.InternationalJournalofEpidemiology.1996;25(6):1172-1181.PAD主要两方面表现：下肢症状和心脑血管疾病风险增加JAmCollCardiol.2010Dec14;56(25):2147-81.跛行和非典型疼痛导致健康水平和生活质量下降心脑血管疾病发病率和死亡率增加27.8%的PAD患者同时患有脑血管病或冠状血管病张煜亚等.周围动脉硬化性疾病与脑卒中及冠心病的相关性.中华医学杂志.2009;89(1):29-32.•共入选患者389例，包括心脏内外科132例，神经内科124例，血管科133例，所有患者的基础病因均为动脉硬化闭塞症。•27.8%的PAD患者同时患有脑血管病或冠状血管病脑血管病冠状血管病外周动脉疾病即使是无症状PAD也显著增加患者全因死亡率LengG,etal.InternationalJournalofEpidemiology.1996;25(6):1172-1181.•一项队列研究，随机对1592例55-75岁普通医疗机构患者随访超过5年，观察有/无症状的PAD在普通人群中发生率，同时观察心血管事件和死亡与PAD之间的关系国外关于PAD诊治指南在不断更新完善美国心脏病学会美国心脏协会2005年管理PAD指南美国心脏协会美国心脏病学会基金会2011年更新05年PAD指南2011年诊治PAD指南欧洲心脏病学会国内PAD专家建议2012年更新2012年PAD共识更新2007年LEAD诊治共识•综合国际最新指南建议•根据中国PAD诊治现状•在07年LEAD诊治专家共识基础上加入UEAD诊治建议迄今中国最新、最完善、最权威老年人四肢动脉粥样硬化性疾病诊治中国专家建议2012•四肢动脉粥样硬化性疾病(extremityatheroscleroticdisease)–下肢动脉粥样硬化性疾病(lowerextremityatheroscleroticdisease,LEAD)（2007年）–上肢动脉粥样硬化性疾病(upperextremityarterydisease,UEAD)1.《老年人四肢动脉粥样硬化性疾病诊治中国专家建议2012》写作组.中华老年医学杂志.2013;32(2):121-131.LEAD典型症状类型•部分下肢周围动脉闭塞症患者无下肢局部缺血或跛行症状，但有下肢运动功能受损的表现：1.站立平衡能力减弱；2.由坐姿起立的时间延长；3.步行速度减缓，步行距离缩短无症状性LEAD•下肢疼痛特点：1.步行一段距离时发生一侧或双侧下肢疼痛；2.疼痛持续存在，知道患者站立休息一段时间，表现为“行走-疼痛-休息-缓解”重复规律；3.病变越重，走距离变短间歇性跛行•由动脉闭塞引起的慢性缺血性疼痛(静息疼痛)、溃疡或坏疽，可伴局部蜂窝织炎、骨髓炎甚至败血症。严重肢体缺血(CLI)•在动脉硬化狭窄的基础上合并血栓形成导致，表现为急性疼痛、瘫痪、感觉异常、皮肤苍白、趾端凉。急性肢体缺血(ALI)UEAD的症状•临床表现–最常见左锁骨下动脉，无脉症–锁骨下动脉窃血症(上肢动脉缺血：疼痛、麻痹；椎基底动脉供血不足：运动失调、复视、晕厥、乏力、头晕、恶心、呕吐等)–症状明显患者仅占15%，从无症状到出现明显症状大多在2-5年PAD的自然病程ExpertOpinPharmacother.2009Jul;10(10):1571-86.PAD无症状40%-50%间歇性跛行40%-50%5年结局症状稳定50%-60%跛行恶化10%重症肢体缺血10%死亡20-30%重症肢体缺血3%1年死亡率25%LEAD诊断流程图一、可疑LEAD患者及PAD高危人群二、询问病史或问卷调查、体格检查三、静息时ABI测定ABI＞1.40(异常)ABI0.91-1.40(临界或正常)ABI≤0.90(异常)四-1、运动试验后测定ABI四-2、二维及多普勒超声检查正常异常活动后ABI下降20%诊断LEAD运动后ABI正常不诊断LEAD五、进一步证实LEAD诊断评估病变部位及严重程度寻找引起下肢症状的其他原因不诊断LEAD1.《老年人四肢动脉粥样