老年多脏器功能不全_2011

老年多器官功能不全综合征multipleorgandysfunctionsyndromeintheelderly第四军医大学第二附属医院内科学教研室张薇讲师[e-mail]授课内容概述1发病机制2临床特征3MODSE的诊断4MODSE的治疗5第一节概述MODSE概念老年人在器官老化和多种慢性疾病的基础上，在某种诱因作用下短时间内同时或序贯发生两个或两个以上器官功能不全的临床综合征，过程类似于多米诺骨牌现象。MODSEMODS与MODSEMODSMODSE发病年龄中青年老年人发病基础器官功能良好器官老化、功能低下诱因外科急症感染、心脑血管疾病临床过程急性发作起病隐袭，病程迁延救治效果预后良好不可完全逆转、慢性化脏器功能完全衰竭MODSE实验室检查指标异常强调器官衰竭前的早期预警和治疗着眼于起点而非终点MODSE流行病学特征年龄病死率老年发病率患病率危险因素流行病学60岁以上患者所占比例达66.1%60岁以上老人患病率：8‰~10‰住院病死率60.4%年龄是死亡率的独立预测因素高龄、慢性器官功能不全、慢支并肺部感染、营养不良、免疫力低下、不合理用药病因学特点发病基础心血管及肺部疾患多见(68.4%)原有一个或多个器官功能不全(86.2)诱发因素感染，尤其是肺部感染慢性病急性发作，心脑血管急症多见药物（抗生素）使用不当、毒副作用营养不良、消化道出血、食物中毒等MODSE的预后病死率年龄心肺肾脑病死率高，与年龄、器官衰竭数呈正相关相同数量器官衰竭时，老年人存活时间较中青年人长心肺衰竭发生率高，预后较好肾、脑、胃肠衰竭预后不佳授课内容概述1发病机制2临床特征3MODSE的诊断4MODSE的治疗5第二节发病机制微循环障碍能量代谢障碍再灌注损伤免疫防御功能不全内源性毒性物质损伤在低灌注或感染等因素作用下，大量细胞因子及炎症介质释放，致微血管舒缩功能紊乱老年人由于动脉粥样硬化、器官老化和慢性病的影响，循环系统代偿能力减弱血流淤滞，血细胞聚集及微血栓形成，最终引起组织细胞缺血、缺氧微循环障碍代偿能力减弱血管功能紊乱细胞缺血缺氧能量代谢障碍TxtText缺血缺氧亚细胞水平代谢障碍细胞水平能量衰竭能量代谢障碍再灌注损伤缺血后再灌注通过次黄嘌呤在黄嘌呤氧化酶作用下生成黄嘌呤和尿酸，同时生成氧自由基，对细胞生物膜结构产生破坏和功能损伤。免疫防御功能不全及内源性毒性物质损伤免疫防御功能不全内源性毒性物质损伤免疫功能感染的抵御能力感染将迅速蔓延细菌内毒素损伤器官功能血流动力学改变DIC免疫复合物沉淀发病环节组织氧代谢障碍全身炎症反应失控细胞能量代谢障碍多病因细胞因子炎性介质授课内容概述1发病机制2临床特征3MODSE的诊断4MODSE的治疗5第三节临床特征常在器官功能受损基础上发生增龄因素慢性疾病诱发刺激器官功能下降连锁反应多器官功能衰竭感染和慢性病急性发作是常见诱因1感染尤其是肺部感染常是主要诱因(占64％~74％)2慢性病急性发作亦是主要诱因，心脑血管急症多见(9.3％)3其他有消化道出血、败血症、手术和创伤、肾毒性药物等临床特征器官衰竭顺序与原患慢性病相关肺、心居首，其次为脑、肾、胃肠和肝等临床表现不平行，易延误诊治免疫力下降对刺激的适应临床表现衰竭器官受损程度临床特征病程迁延，反复发作发病时间约80％在1周以上，22.1％在2周以上病程迁延，反复发作。受累器官多且难以完全逆转老年患者受累器官明显多于中青年患者器官衰竭多发生在老化和慢性疾病的基础上，很难通过治疗完全逆转。临床特征并发消化道出血或肾功能衰竭者病死率高96.3％90.5％临床特征临床经过的多样性Ⅰ型（速发或单相型）：单一器官首先功能衰竭，短时间内序贯发生2个或2个以上器官功能衰竭，占49.4％Ⅱ型（迟发型或双向型）：在单相型基础上，能短期内恢复，稳定期后再次发生多器官衰竭，占32.4％Ⅲ型（反复或多相型）：在双相型基础上，多次发生器官序贯衰竭，占18.2％，仅见于MODSE临床特征授课内容概述1发病机制2临床特征3MODSE的诊断4MODSE的治疗5第四节MODSE的诊断王士雯,王今达,陈可冀,王一镗,王新德,牟善初.老年多器官功能不全综合征(MODSE)诊断标准(试行草案,2003)[J];中国危重病急救医学,2004,16(1):1-1项目器官功能衰竭前期器官功能衰竭期心新发心律失常，心肌酶正常；劳力性气促，无明确心衰体征；肺毛细血管嵌压增高(13-19mmHg)心搏量减少(EF≤0.40)，肺毛细血管嵌压增高(≥20mmHg)；明确的心衰症状、体征肺PaCO245~49mmHg；SaO290%;pH值7.30~7.35或7.45~7.50；氧合指数≤200mmHg；不需机械通气PaCO2≥50mmHg；SaO280%;pH值7.30；氧合指数≤200mmHg；需机械通气肾尿量21~40ml/h，利尿剂反应好，肌酐177.0~265.2μmol/L，尿钠20~40mmol/L(或在原基础值上恶化超过20%)，不需透析治疗尿量20ml/h，利尿剂反应差，肌酐265.2μmol/L，尿钠40mmol/L(或在原基础值上恶化超过20%)，需透析治疗王士雯,王今达,陈可冀,王一镗,王新德,牟善初.老年多器官功能不全综合征(MODSE)诊断标准(试行草案,2003)[J];中国危重病急救医学,2004,16(1):1-1项目器官功能衰竭前期器官功能衰竭期外周循环MAP50~60mmHg，血管活性药物反应好肢体冷、紫绀；MAP50mmHg，血压下降≥20%，药物治疗反应差；血压需多种药物维持肝脏TBil35~102μmol/L；ALT升高≤2倍正常值；酶胆分离；明显腹胀、肠鸣音明显减弱；自发胆囊穿孔TBil≥103μmol/L；ALT升高2倍正常值；肝性脑病；腹部高度胀气，肠鸣音基本消失；胃肠道应激性溃疡、穿孔、出血、坏死中枢神经明显反应迟钝；定向障碍；Glascow评分9~12分弥散性神经系统损伤；呼之不应；疼痛刺激不应；Glascow评分≤8分凝血功能PLT(51~99)×109/L;Fib≥2~4g/L;PT、TT延长3s；D_D升高2倍；无明显出血征象PLT≤50×109/L,并进行性降低;Fib2g/L;PT、TT延长3s；D_D升高≥2倍；明显出血MODSE的诊断评分睁眼言语反应运动反应1不睁眼无反应无反应2疼痛刺激时睁眼不理解、无意识发音去脑强直3呼唤睁眼不确切、不能交谈去皮质状态4自由睁眼可交谈、言语紊乱有疼痛躲避反应，但不定向5对答切题能推避疼痛刺激6听从言语命令运动Glascow评分，评价病人意识和判断预后的手段之一。MODSE的诊断其他实验室检查指标①过敏霉素(C5a)活性随病情加重而；②血内中分子量物质明显，含量超过2000U/dI者预后极差；③肝衰时，血中酮体比率明显；④血浆纤维结合素(Fn)含量明显，是感染中毒性休克并发MODSE的主要标志；⑤血浆IL-1、IL-6、TNF，而肾上腺素(E)及NE水平与衰竭器官数目呈负相关；⑥血中氨基酸总量(FAA)，支链氨基酸，芳香族氨基酸；⑦CRP，T细胞功能分裂原反应性；⑧组织释放酶(ACP、LDH、AST、CK、CK-MB)，与病情呈正相关。授课内容概述1发病机制2临床特征3MODSE的诊断4MODSE的治疗5第五节MODSE的治疗MODSE治疗的开始病因治疗代谢支持纠正营养不良和高代谢状态具体情况因人而异器官功能维护和治疗12323病因治疗病因治疗抗感染感染尤其是肺部感染，是引发老年MODSE的主要原因；根据致病菌及其敏感性药物选药肺部感染抗生素的选择项目致病菌抗生素院外急性上呼吸道感染革兰阳性球菌青霉素、大环内酯类院内肺部感染革兰阴性杆菌尤立欣、安美汀、复方替卡西林口腔卫生差或吸入性肺炎以厌氧菌为主的混合性感染林可霉素、克林霉素或甲硝唑建立人工气道或器官切开绿脓杆菌或其他假单胞真菌哌拉西林、氨曲南、头孢他啶长期反复或大量应用抗生素真菌感染氟康唑、5—氟嘧啶、两性霉素B预防和治疗全身炎症反应治疗内毒素血症乳果糖、新霉素、抗体复合物、抗内毒素中药适当抑制炎性介质TNF-α单抗、IL-1受体拮抗剂血液净化疗法免疫治疗大剂量多价免疫球蛋白、可溶性补体、受体胸腺肽类激素、IFN-γ、粒细胞集落刺激因子提高氧运输，改善组织细胞缺氧代谢支持保持系统氧输送量高于生理需要量营养支持应给予高热量、高蛋白，以葡萄糖和脂肪乳基础，维生素、微量元素、氨基酸等应足量。器官功能维护和治疗---呼吸功能1.吸氧；2.维持气道通畅；3.维持血压或降低通气指标维持器官灌注；4.积极抗感染，同时酌情给予肾上腺皮质激素；5.及时纠正酸碱失衡和电解质紊乱，补充足够的能量和水分。器官功能维护和治疗---循环功能1.密切监测；2.维持有效血容量；3.加强抗心衰治疗（联合应用洋地黄、利尿剂、ACEI和ARB、硝酸酯类）；4.及早纠正低血压及低灌注状态。器官功能维护和治疗---肝功能1.补充足够的高热能及丰富的维生素、ATP和植物蛋白；2.输入高支链氨基酸和低脂饮食；3.保护肝细胞；4.避免使用肝毒性药物。器官功能维护和治疗---肾功能1.及时纠正低氧血症；2.及早应用利尿剂及血管扩张剂；3.少尿期患者，限制入量；4.严密观察血尿素氮（BUN）、肌酸酐（Cr）变化，必要时血液透析；5.避免使用肾毒性药物；6.高热量、低蛋白、低钠、低钾饮食。器官功能维护和治疗---消化功能1.应用H2受体拮抗剂；2.放置胃管防止胃扩张；3.胃出血时，局部应用冰盐水、肾上腺素盐水洗胃或局部应用凝血酶、凝胶海绵或内镜下电灼止血；4.输少量新鲜血。器官功能维护和治疗---中枢神经系统功能1.吸氧和高压氧舱治疗；2.降低颅内压及脑水肿；3.使用保护脑细胞药物。预防定期全面查体；对原发病和慢性疾病进行积极治疗；加强营养支持和免疫功能的调理；适当户外锻炼，预防感冒。