吞咽障碍与营养对策

吞咽障碍聊城市人民医院赵英培2016-09-08与营养对策主要内容３.营养支持的原则１.什么是吞咽障碍２.吞咽障碍与营养4.吞咽障碍的食物选择1.什么是吞咽障碍?•吞咽障碍（dysphagia）是指由多种原因引起的，由于摄食—吞咽过程中一个或多个阶段受损而导致吞咽困难的一组临床综合征。吞咽障碍定义吞咽生理—摄食-吞咽阶段•一般分为以下6个阶段，包括：1.对食物的认识(认知期、先行期)2.进食3.咀嚼及食块形成4.食物入咽（口腔相）、5.食块通过咽部（咽相）、6.食块通过食道（食道相）。吞咽动作3个时相（准备期）分类与病因吞咽障碍结构性功能性（神经性）进食通道异常头颈部癌症等手术切除（口腔癌、喉癌、食道癌）喉部及气管切开。化学物质灼伤、烧伤等进食通道完整或基本完整参与进食活动的肌肉暂时失去了神经的控制（神经性疾病：脑卒中、脑外伤）肌肉、骨骼运动不协调（年老体弱、痴呆、重症肌无力）临床表现•饮水呛咳，吞咽时/后咳嗽；•口、鼻返流；•喉咙或食道内异物感；•原因不明的发热或吸入性肺炎，反复发生；•进食后有声音嘶哑、混浊、发声湿润低沉；•进食后突发呼吸困难、气喘，严重时紫绀等；吞咽障碍的严重后果是什么？2.吞咽障碍与营养吞咽困难及营养不良是卒中患者常见的并发症,显著增加卒中患者不良预后风险（A）。《卒中患者吞咽障碍和营养管理的中国专家共识-2013版》卒中后吞咽障碍是营养不良的独立危险因素。FoleyNC,MartinRE,SalterKL,etal.Areviewoftherelationshipbetweendysphagiaandmalnutritionfollowingstroke[J].JRehabilMed,2009,41:707-713.早期筛查和评估吞咽障碍的评估•确定吞咽障碍是否存在•提供吞咽障碍的解剖和生理学依据•确定误吸的相关因素，防止误吸•明确是否要改变营养方式，以改善营养•为进一步检查和治疗提供依据•阶段性和治疗前后的评价•研究需要目的吞咽障碍筛查（CED）有吞咽障碍无吞咽障碍口颜面功能评估与吞咽相关的临床表现吞咽功能评估•病史•服药史•营养状态•反复唾液吞咽试验•饮水测试粘膜、唇、颊部、舌软腭喉等运动及功能直接摄食评估•进食姿势•食物认识•放入口位置•每口量•进食吞咽需时间•呼吸情况•是否有吞咽失用其他评估吞咽障碍分级纤维电子喉镜吞咽检查(FEES)改良吞咽造影检查（MBSS）临床评估仪器评估临床筛查间接评估营养风险筛查与评估NRS—2002、SGA、MUST、MNA等营养状态评价工具人体测量学及生化学指标体重指数（BMI）、三头肌皮褶厚度（TSF）、上臂肌围（AMC）、血清白蛋白、前白蛋白和转铁蛋白、淋巴细胞计数等。卒中患者在入院后可利用营养筛查工具进行营养筛查，必要时每周进行重复筛查，监测是否具有营养风险。（B）营养筛查结果提示存在营养风险的患者，应进一步请营养师给予全面营养评估，以便提出营养干预措施。营养评定的方法可参考饮食病史、人体测量学及生化指标等。（B）《卒中患者吞咽障碍和营养管理的中国专家共识-2013版》3.营养支持的原则营养筛查制定方案实施方案评价结果营养治疗的流程营养治疗的内容WWHW对象或指征（who）选择实施时机（when）实施方案内容（what）选择实施途径（how）吴肇光，外科理论与实践，2003年7卷第1期。EN：适用于有肠道功能且血流动力学稳定的患者。分为ONS和管饲喂养（tubefeeding，TF），TPN：仅适用于胃肠道无功能且血流动力学稳定的患者。SPN：适用于患者入院时不存在营养不良，入院7d后，如果EN不能达到目标量，可给予补充性肠外营养（ASPEN（2009））；患者入院时即存在营养不良，肠内营养开始2d后如果达不到目标量，即给予SPN（ESPSN（2006））。１.营养途径营养治疗途径1.管饲喂养对于因昏迷、认知功能障碍或吞咽障碍不能经口摄食的患者，应予以管饲喂养。可以经口摄食的患者，但每日能量摄入不足目标量的60%，亦应给予管饲。肠内营养的途径不推荐对吞咽障碍的卒中患者早期应用PEG（A），如果需要长期（＞4周）肠内营养，可酌情考虑PEG喂养（A）。管饲方法鼻饲管（nasogastrictubes，NG）经皮胃镜下胃造口术（percutaneousendoscopicgastrostomy，PEG）《卒中患者吞咽障碍和营养管理的中国专家共识-2013版》2.ONS更接近于患者自然的进食过程，具有更好的依从性。对于营养状况良好的无吞咽障碍的卒中患者不需要给予口服营养补充（A）。对存在营养不良且无吞咽困难者，口服营养补充可能会改善预后（B）。《卒中患者吞咽障碍和营养管理的中国专家共识-2013版》McwhirterJP等在1996年比较鼻胃管饲和ONS途径在营养不良患者中的应用，在营养治疗并发症、增进体重和能量摄入上两者没有显著的差异。但是在临床实践中，由于患者自身的因素（如昏迷，中枢性吞咽障碍，严重的口腔咽喉黏膜炎）和喂养的局限（如能量密度不高，无法持续性喂养）等原因，口服途径并不能取代管饲喂养或静脉输注。Dietaryintake+ONS管饲ＰＥＮ+ＳＰＮTPNDietaryintake+Nutritioneducation经口途径＋管饲不足目标量的60%ESPEN指南推荐：在血流动力学稳定后，胃肠功能存在的患者应尽早（24h内）给予肠内营养；ASPEN指南推荐：肠内营养应在入院24～48h开始。２.营养时机常规最低液体摄入量为1500ml/d，应根据患者胃肠道及心肾功能酌情调整;重症急性应激期患者能量供给20～25kcal/kg.d;轻症非卧床患者能量供给25～35kcal/kg.d，应同时考虑患者的应激、活动、体温系数；３.能量及营养素计算《卒中患者吞咽障碍和营养管理的中国专家共识-2013版》对于无并发症的患者，蛋白摄入至少1g/kg·d，分解代谢叠加的情况下应将蛋白摄入量增至1.2～1.5g/kg·d；脂肪量一般不超过35％总能量摄入，且饱和脂肪酸＜10%，多不饱和脂肪酸6%～11%;膳食纤维摄入应尽可能接近到25～30g/d;《卒中患者吞咽障碍和营养管理的中国专家共识-2013版》腹泻、腹胀、恶心、呕吐等胃肠道不耐受症状。最危险的并发症是误吸导致吸入性肺炎。喂养量不足或过量，再喂养综合征，喂养管的堵塞、脱落等。４.并发症的处理①严格控制肠内营养起始速度，建议10～20ml/h起始，根据耐受情况逐渐增加速度；②没有严格禁忌的患者，可以将头部抬高30°～45°可减少吸入性肺炎的发生；③选择管径较细的NG，可减少膈肌刺激；④严重低蛋白血症的患者存在肠壁水肿，导致开始输注时出现腹泻，可根据临床情况纠正低蛋白血症的同时给予肠内营养；⑤避免长期使用广谱抗生素；规范操作⑥防止喂养液污染；⑦对实施管饲的危重症患者，推荐使用肠内营养输注泵控制速度；⑧控制血糖可提高肠内营养的耐受性；⑨遵循浓度由低到高、容量由少到多、速度由慢到快的原则，并注意保持适宜温度；⑩推荐乳糖不耐受的患者使用无乳糖配方，避免使用含短链碳水化合物的制剂。规范操作每4～6h监测胃残余量，可以帮助发现患者是否存在误吸风险。胃残余量大于200ml的患者，可使用促胃动力药；大于500ml的患者，应暂停喂养。对有误吸风险的患者，推荐使用空肠喂养，并同时给予胃肠减压。对于便秘患者，推荐使用含膳食纤维的配方。规范操作4、食物选择和改进食物分级分级食物构成适用人群第一级果酱、浓汤口腔准备期、口腔期、咽期吞咽障碍患者第二级果酱和机械加工的浓稠食物或加稠的液体，需要咀嚼的软食口腔准备期、咽缩肌功能障碍患者第三级经机械加工的软食缓慢地引用液体并能开始咀嚼和可以耐受粗糙结构食物的患者第四级软食或各类液体可进食软食和液体的患者吞咽障碍饮食按照其质地的软硬程度分为四级：食物选择柔软，密度及性状均一；有适当粘稠度，不易松散；通过口腔和咽部时容易变形；不易粘在口腔或食道粘膜上；食物其特征如下：首选：糊、冻食物米糊香蕉泥酸奶豆腐脑蛋羹食物改进食物改进是指改变食物或液体的结构或者黏度，是吞咽障碍的基础治疗。一是通过改变食物中能量和营养素的浓度以最大限度地增加摄入（强化食物）；二是改变食物的浓稠度，以确保能更安全和方便地吞咽。(如增稠剂,Nutilis)如何选择餐具?勺子:边缘钝厚、勺面小、勺柄粗、柄长难以粘上食物、容量5-10ml杯子：专用一口量是多少？流质：1-20ml果冻：5-7ml糊状：3-5ml肉团：2ml过多：漏出或残留过少：刺激不够，难以引起吞咽反射从少量开始：（流质1-4ml），逐渐增加进食速度误吸性肺炎的预防有什么好的方法吗？谢谢