HPV与宫颈癌筛查

Sample&AssayTechnologies-1-HPV检测与宫颈癌筛查张峻霄西北妇女儿童医院妇二科Sample&AssayTechnologies-2-重点内容一.HPV检测与宫颈癌筛查二.HPV检测的临床应用三.HPV疫苗Sample&AssayTechnologies-3-他的发现使人们了解了HPV感染的自然过程，使人类首次了解HPV诱导癌变的病毒机制并为开发预防性抗人乳头瘤病毒疫苗奠定基础。宫颈癌是唯一病因明确的肿瘤——持续高危型HPV感染从HPV感染到宫颈癌，一般需要10－20年早发现、早治疗，可以预防和根治HPV&宫颈癌08年诺贝尔医学奖获得者——豪森教授Sample&AssayTechnologies-4-Sample&AssayTechnologies-5-HPV基因结构示意图LCRE6E7E1E2E4E5L2L1长控制区早期转录基因区:E6、E7基因E6、E7蛋白晚期转录基因区:病毒壳粒的蛋白质Sample&AssayTechnologies-6-.人乳头瘤病毒（HPV）可以导致宫颈癌、阴道癌、外阴癌、肛门癌、阴茎癌和头颈癌及癌前病变等多种癌症，HPV疫苗接种作为一级预防可以降低HPV相关癌症的发生。Sample&AssayTechnologies-7-Sample&AssayTechnologies-8-子宫颈癌：一个全球性的问题女性恶性肿瘤中第二位生殖道恶性肿瘤第一位新发病例：全世界46～47万/年亚洲占一半23.5万/年中国13万/年我国宫颈癌：3-4万人死亡/年发病率上升、年轻化趋势Sample&AssayTechnologies-9-人乳头瘤病毒(HPV)微小的病毒：嗜上皮性病毒，由双链DNA（8000个bps）分子的病毒颗粒及包裹其外的衣壳蛋白组成在空气中可存活10+小时庞大家族：目前有200+种型别HPV，约35种型别与生殖道感染有关大约20种型别与癌症相关，与宫颈癌相关的高危型HPV有13种:16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,68；低危型别有:6,11,40,42,43,44.传播途径：直接感染（性接触/主要传播途径）间接感染Sample&AssayTechnologies-10-•连续两次（间隔9-12个月）检测HPV为阳性，视为持续性感染•30岁以上者在第一次检测阳性时，可看做是持续性感染，给予高度重视（dr.singer）HPV的要点HPV感染可以表现为长期的隐性感染。而且大多数妇女会在感染HPV9-16个月后通过自身免疫把病毒清除掉。（男性数周）持续感染HPV高危型病毒是引致并维持高度病变的必要条件。Sample&AssayTechnologies-11-民众开始意识到宫颈癌的危害2002：李媛媛2003：梅艳芳2009.3.22：耶德·古迪(英国明星）2010.3香港艳星狄娜Sample&AssayTechnologies-12-子宫颈癌是WHO建议在世界范围内开展筛查的肿瘤•宫颈癌是感染性疾病因此可预防•目前唯一可以早期发现并治愈的癌症！•不进行筛查未来十年患病率将上升25%•防治的关键在诊治早期病变0%20%40%60%80%100%早期中期晚期癌症各个时期治愈率对照表预后和诊断时的期别及最初的治疗措施直接相关Sample&AssayTechnologies-13-HPV流行概况•HPV感染的现患率估计为25-39%(10%-30%)•生殖道HPV感染的高峰年龄是18-28岁•35岁后，5-10%为高危HPV持续感染状态•农村多于城市，少数民族多于汉族•随着年龄逐渐增大,持续感染率逐渐增加Sample&AssayTechnologies-14-筛查目的：发现子宫颈癌前病变与早期癌•子宫颈上皮内瘤样病变（CIN）•癌前病变：HSIL–CIN2/CIN3CIN1CIN2CIN3浸润癌Sample&AssayTechnologies-15-HC2HPVDNA检测：重要的早期筛查及辅助诊断手段（1）细胞学检查:巴氏,液基细胞学（2）肉眼观察:（3）阴道镜检查:阴道镜可将宫颈放大16～40倍，可更仔细地观察宫颈上皮的改变，并可看到鳞柱上皮交界处。（4）活检:应先作碘试验，在未染色区取材，可提高准确性，以防漏诊。宫颈癌的临床筛查方法：Sample&AssayTechnologies-16-形态学筛查法存在问题假阴性结果(10-30%)面临医疗纠纷，检测敏感度差，尤其在提示腺体病变方面更低重复性不好：同一张涂片由不同的细胞学大夫看，结果可以完全不一致，需要富有经验的专家无法预测患病的风险度，每年的检查，以及许多假阳性的结果引致资源浪费，增加筛查成本在等待复查中承受焦虑和精神压力Sample&AssayTechnologies常用宫颈癌初筛方法的时效性HPV感染病毒基因整合入细胞机体识别免疫反应感染细胞存活增生癌前病变宫颈癌HPV感染与宫颈癌发生的时序关系：(10-20年)DNA(基因)诊断细胞学诊断•巴氏涂片法(Papsmear)用于筛查:假阴性率可高达55%•病毒培养、血清免疫学：操作复杂，很难判断HPV的载量及分辨亚型•当前检测HPV感染以基因诊断为主Sample&AssayTechnologies细胞学共识.●细胞学曾经是成功的，使宫颈癌下降了70%.●细胞学有许多局限性：.敏感性低（平均只有50%）.需大量人力物力.重复性差，无标准化.●液基细胞学：无明显数据证明对检测CIN2+的病变有更高的敏感性（1991-2007已发表的60多个研究结果的总结）ArbynM:IARC,Lyon,FranceSample&AssayTechnologiesHPV检测作为初筛手段ChrisJ.L.M,MeijerDept.ofPathology,VrijeUniversityMedicalCenter.●荷兰的“POBASCAM”研究和瑞典“SWEDSCREEN”研究，总参与筛查人数超过3万，追踪3-5年。.●结论：高危型HPV检测在首次筛查中找出CIN2+病变比细胞学高50-60%。以HPV检测作为初筛方法，延长筛查间段，比细胞学更安全更有效。单独HPV检测与HPV+细胞学双联检测的敏感性无明显差异。Sample&AssayTechnologies-20-5000名妇女参加宫颈癌筛查其中有50名妇女患CIN2，CIN3Sample&AssayTechnologies-21-如果只用液基细胞学进行筛查，13名CIN2，CIN3患者可被漏诊，因此液基细胞学检测敏感度仅为75％。Sample&AssayTechnologies-22-如果单独使用HPV检测进行筛查，只有3名CIN2，CIN3没有被诊断出来，因此HPV检测的敏感度为98％。Sample&AssayTechnologies-23-如果联合细胞学和HPV检测进行筛查，只漏诊1名CIN2，CIN3患者，因此HPV＋细胞学的敏感度为98％-100%。Sample&AssayTechnologiesHPV检测共识.●HPV检测应作为初筛首选方法.HPV检测比细胞学具有更高的敏感性（高30%-50%）.HPV检测比细胞学更客观，更标准化.●HPV检测作为初筛方法，对HPV+/PAP-的人群的追踪管理将成为重点。.Sample&AssayTechnologies-25-目前宫颈病变筛查的临床路径细胞学阴道镜检查病理检查高危型HPV确诊法治疗依据筛查Sample&AssayTechnologies-26-未来宫颈病变筛查的临床路径---郎景和教授细胞学阴道镜检查病理检查高危型HPV确诊法治疗依据筛查Sample&AssayTechnologies-27-EUROGIN推荐的采用HPV作为初筛的筛查流程Cuzicketal.;2008EUROGINSample&AssayTechnologies-28-6-12月后HPV检测&细胞学25-64岁妇女HPVDNA检测正常5年后常规筛查细胞学阴性阳性正常≥轻微病变阴道镜细胞学阴性-HPV阴性细胞学轻微病变HPV阳性&细胞学轻微病变HPV阴性&细胞学边界正常五年后常规筛查6-12月后HPV检测&细胞学阴道镜宫颈癌筛查方案---2008EUROGINSample&AssayTechnologies-29-2006年ASCCP要点如果HPV检测方法不可靠，要想得到本指南所期待的临床结局，是难以想象的；因为本指南是根据可靠的HPV检测结果所制订的。在执行过程中，采用不可靠的检测手段，有可能增加对患者的伤害。要合理使用指南，需要实验室必须使用经过实验和临床已经验证，其重复性、临床敏感性、特异性和阳性与阴性预测值对宫颈癌和确诊的癌前病变而言，都证实可以接受的检测方法，并且是FDA正式文件批准和/或经同行评议的发表的科学文献所证实的测定手段。Sample&AssayTechnologies-30-重点内容二.HC2检测的临床应用一.HPV检测与宫颈癌筛查二.HPVDNA检测的临床应用Sample&AssayTechnologies-31--HC2:-针对宫颈癌病因进行检测，从而达到宫颈癌早期筛查的目的基因杂交信号扩大仪，德国QIAGEN•最新最早期宫颈癌筛查技术二代基因杂交捕获技术Sample&AssayTechnologies-32-指引数据认证美国FDA欧洲CE中国SFDA300多篇专业期刊的学术文章中超过30个国家，共100万以上妇女参与的临床试验研究超过4000万个致癌HPV检测是使用HC2HPV检测HC2HPV检测—临床HPV检测领域的金标准美国癌症协会指南美国妇产科学会指南美国妇科肿瘤学会指南美国阴道镜和宫颈病理协会世界卫生组织国际癌症研究所推荐国际宫颈癌防治联盟指南EUROGIN会议推荐中国宫颈癌筛查及早诊早治指引Sample&AssayTechnologies-33-1.HC2HPVDNA检测——用于宫颈癌早期筛查的意义良好的预测性：浓缩高危人群:阴性预测值99.9%可做为宫颈癌风险性指标:–HPV阳性强烈提示病变存在–早期提示病变安全延长筛查间隔漏诊最低:敏感度98%有效减少不必要的阴道镜和病理检查；Sample&AssayTechnologies-34-HPV检测临床应用需明确的要点：•告诉HPV阳性的妇女，她只是感染了HPV，这不是疾病，CIN才是疾病。•针对CIN治疗，不针对HPV进行治疗。•治疗：“治病就是治毒”Sample&AssayTechnologies-35-2.对细胞学结果不明确的病例的分诊1.减少过度诊断和过度治疗2.缩短诊断程序，提高诊断效率3.减少漏诊，和失诊，浓缩高危人群4.合理使用阴道镜5.减少病人经济及心理负担Sample&AssayTechnologies-36-•发生率1.6-7.7%（USA）。•约15-30%得高度病变来自ASCUS。•约有78%ASCUS病人阴道检查结果正常。•ASCUS的妇女心理压力并不低于结果为高度病变的妇女。•对ASCUS病人的追踪检查费用耗资巨大。为什么对ASCUS的妇女要进行追踪、管理？Sample&AssayTechnologies-37-3.作为治疗愈后的追踪手段（建议术后6、12个月复查HPV）•提示病变是否完全切除•预测癌变是否可能复发•术后HPV载量应表现为下降或消失&疾病先于病毒出现，病毒又先于病变消失而消失。Sample&AssayTechnologies-38-病灶清除的最佳预测巴氏涂片术后常仍为阳性，但只有5%仍为CIN阴道镜检查术后通常比较困难去判断HPV-DNA检测HPV在治疗后可能转阴，只有持续阳性才有复发的可能Sample&AssayTechnologies-39-CIN干预原则•CIN2/3：•常有高危型HPV持续感染史•为癌前病变，进展率高，宜积极治疗•年轻患者可局部切除治疗•治疗前提：•足够手术视野•足够切除范围•保证术后标本诊断准确度•患者的知情同意Sample&Assay