28系统性血管炎

系统性血管炎定义血管壁内或全程炎症，导致血流改变，甚至损害血管的完整性可以累及一个或多个器官，累及一种或多种类型血管ChapelHill2012年新分类大血管炎（LVV）：大动脉炎（TAK）和巨细胞动脉炎（GCA）中等血管炎（MVV）：结节性多动脉炎（PAN）和川崎病（KD）小血管炎（SVV）:ANCA相关性小血管炎（AAV）：显微镜下多血管炎（MPA）,肉芽肿性多血管炎（GPA）、嗜酸细胞性肉芽肿性多血管炎（ChurgStrauss，EGPA）免疫复合物性小血管炎：抗GBM性疾病，冷球蛋白血症性血管炎，IgA血管炎（Henoch-Schönlein）（IgAV）,低补体性荨麻疹性血管炎（抗C1q血管炎）（HUV）变异性血管炎（variablevesselvasculitis，VVV）：白塞氏病（BD）和Cogan综合征（CS）单器官血管炎（SOV）：皮肤白细胞破碎性血管炎，皮肤动脉炎，原发性中枢神经系统血管炎，孤立性主动脉炎与系统性疾病相关的血管炎：狼疮性血管炎，类风湿性血管炎，结节病性血管炎与可能的病因相关的血管炎：丙肝病毒相关性冷球蛋白血症性血管炎，乙肝病毒相关性血管炎，梅毒相关性主动脉炎，血清病相关性免疫复合物性血管炎，药物相关性免疫复合物性血管炎，肿瘤相关性血管炎血管分类大血管：主动脉及其导向主要部位（如肢体、头颈）的最大分支中等动脉：比主动脉分支小，但仍具有内膜、筋膜、肌肉层、外膜四个要素的血管，主要脏器动脉（肾、肝、冠状、肠系膜动脉）小血管：微小静脉、毛细血管、微动脉及微动脉连接的远端动脉分支肾小球与毛细血管的区别细微，导致肾小球肾炎的血管炎属于小血管的血管炎血管炎的分类模拟图抗中性粒细胞细胞浆抗体（AntineutrophilCytoplasmicAntibody,ANCA）ANCA的检测的方法ANCA在血管炎诊断中的意义ANCA分型ANCA分为：细胞浆型(cANCA)，主要靶抗原为蛋白PR-3;核周型(pANCA),主要靶抗原为髓过氧化酶MPO。C-ANCA靶抗原蛋白水解酶3（Proteinase-3,PR3）增加痛透性杀菌蛋白（Baxtericidal/permeability-increasingprotein,BPI）弹性蛋白酶（Elastase）组织蛋白酶G（CathepsinG）天青杀素（Azurocidin）P-ANCA靶抗原髓过氧化物酶（Myeloperoxidase，MPO）溶酶体（Lysozyme）乳铁蛋白（Lactoferria，LF）天青杀素（Azurocidin）近来研究表明联合使用IIF法检测ANCA和ELISA方法检测PR3和MPO抗原，对于ANCA相关的血管炎具有很高的特异性。HagenEC,DahaM,HermansJ,etal.KidneyInt,1998;53:743–53.抗内皮细胞抗体（AECA）免疫损伤机制主要有:抗内皮细胞抗体（AECA）和ANCA损伤内皮细胞。AECA通过补体介导或细胞毒性反应引起内皮细胞的损伤和溶解。在原发性血管炎（如大动脉炎、韦格内肉芽肿和显微镜下多血管炎）和继发性血管炎（继发于系统性红斑狼疮和类风湿关节炎）患者的血清中有不同阳性率的AECA抗体存在，阳性率可高达80％.AECA的水平还与疾病的活动性有关。抗内皮细胞抗体与血管炎的相关性AECA阳性率%临床特点SLE硬皮病RA77（39-93）与狼疮肾炎相关。39（30-64）肺纤维化、肺动脉高压、肢端溃疡。并血管炎66（63-77）20（11-28）无血管炎皮肌炎44与肺损有关。MCTD48（45-58）WG/MPA川崎病80（40-92）68（65-72）与病活动性相关。与病活动性相关。白塞病28（18-51）大动脉炎95与病活动性相关。SemiArthRheum1997,27:98-109丘疹溃疡溃疡网状青斑溃疡坏死斑疹瘀点和瘀斑溃疡结节红斑大动脉炎大动脉炎(Takayasuarterifis，TA)是指主动脉及其主要分支的慢性进行性非特异性炎性疾病。本病多发于年轻女性，30岁以前发病约占90％。40岁以后较少发病。病变多见于主动脉弓及其分支，其次为降主动脉、腹主动脉和肾动脉。主动脉的二级分支，如肺动脉、链状动脉也可受累。受累的血管可为全层动脉炎。典型临床表现者诊断并不困难。40岁以下女性，具有下列表现一项以上者，应怀疑本病。（1）单侧或双侧肢体出现缺血症状，表现动脉搏动减弱或消失，血压降低或测不出。（2）脑动脉缺血症状，表现为单侧或双侧颈动脉搏动减弱或消失，以及颈部血管杂音。（3）近期出现的高血压或顽固性高血压，伴有上腹部二级以上高调血管杂音。（4）不明原因低热，闻及背部脊柱两侧、或胸骨旁、脐旁等部位或肾区的血管杂音，脉搏有异常改变者。（5）无脉及有眼底病变者。诊断标准采用1990年美国风湿病学会的分类标准：（1）发病年龄≤40岁出现症状或体征时年龄40岁。（2）肢体间歇性跛行活动时一个或更多肢体出现乏力、不适或症状加重，尤以上肢明显。（3）肱动脉搏动减弱一侧或双侧肱动脉搏动减弱。（4）血压差10mmHg双侧上肢收缩压差10mmHg。（5）锁骨下动脉或主动脉杂音一侧或双侧锁骨下动脉或腹主动脉闻及杂音。（6）动脉造影异常主动脉一级分支或上下肢近端的大动脉狭窄或闭塞，病变常为局灶或节段性，且不是由动脉硬化、纤维肌发育不良或类似原因引起。符合上述6项中的3项者可诊断本病。大动脉炎按病变部位分型Ⅰ型-主动脉弓综合征（头臂动脉型）颈动脉或椎动脉狭窄和闭塞：脑和头面部缺血症状上肢缺血：手臂麻木、无力、酸痛、肌肉萎缩、脉搏减弱或消失、单侧或双侧上肢血压下降锁骨下动脉窃血综合征：患侧上肢活动时发生一过性头晕或晕厥颈动脉或锁骨下动脉血管杂音。大动脉炎按病变部位分型Ⅱ型-腹主动脉综合征（主肾动脉型）下肢缺血：下肢无力、疼痛、温度降低、间歇性跛行、下肢脉搏减弱或消失、下肢血压下降肾动脉狭窄：引起肾血管性高血压肠系膜血管狭窄：腹痛腹泻、便血，严重者出现节段性肠坏死可伴有主动脉瓣关闭不全；上腹部闻及血管杂音。大动脉炎按病变部位分型Ⅲ型-Ⅰ型+Ⅱ型：病变广泛，病情较重，预后较差。Ⅳ型-肺动脉型：肺动脉高压。巨细胞动脉炎（GCA）巨细胞动脉炎（GCA），是一种以侵犯颅动脉为主的系统性血管炎综合征。在19世纪首次描述了一位因颞动脉触痛而致戴帽困难的男性患者，此后逐渐明确了GCA的临床特点，它是一种慢性肉芽肿性血管炎。主要累及从主动脉弓发出的动脉分支也可累及其他中等大小的动脉。血管炎症部位可形成肉芽肿，含有数量不等的巨细胞，故现在多称为巨细胞动脉炎。。GCA以颞部头痛、间歇性下颌运动障碍以及失明为临床特点。其发病年龄均在50岁以上。巨细胞（颞）动脉炎临床表现头痛70-90%体重下降50%发热40%PMR40-60%视力受损15-20%下肢跛行15%CNS受累5-10%巨细胞动脉炎（1）发病年龄50岁；（2）新近发生的头痛，新起或与既往性质不同的局限性头痛；（3）出现咀嚼肌、舌肌间歇性运动障碍或吞咽困难或不适；（4）颞动脉异常，与动脉硬化无关的颞动脉触痛，搏动减弱等；（5）头皮触痛和结节，颞动脉区域头皮触痛或触及结节；（6）动脉活检异常，动脉炎症伴大量单核细胞浸润和炎性肉芽肿，通常含多核巨细胞。以上6条中具备3条或3条以上者可诊断巨细胞动脉炎。风湿性多肌痛(PMR)可根据下述6条临床特征作出诊断：（1）发病年龄≥50岁。（2）颈部、肩胛部及骨盆部肌肉僵痛，至少两处，并伴晨僵，持续四周或以上（3）血沉≥50mm/hr（魏氏法）。（4）抗核抗体及类风湿因子阴性。（5）小剂量糖皮质激素（泼尼松10-15mg/日）治疗反应甚佳。须除外继发性多肌痛症。风湿性多肌痛PMR和GCA的关系40-60%GCA患者有PMR症状，可早于或晚于GCA表现，也可同时出现。这些GCA患者中一半是以PMR为首发症状10-15%PMR患者有GCAGCA可于PMR起病和治疗后发展而来GCA治疗需要的类固醇激素剂量大于PMRCompanyLOGO结节性多动脉炎(polyarteritisnodosaPAN)“在内科系统，几乎没有什么疾病比系统性血管炎的诊断和治疗更具挑战性”------《凯利风湿病学》150年前，由Kussmaul和Maiter第一次记录当时，一位体格健壮的裁缝在住院1个月后治疗无效死亡。在尸解时发现：沿着中等大小的动脉分布着许多明显可见的结节。由于炎症在外观上局限于血管周围鞘和动脉壁的外层，他们将其命名为“结节性动脉周围炎”，后来将其更名为结节性多动脉炎。病理表现PAN病理------表现为中小动脉的局灶性、节段性、坏死性全层血管炎，血管壁中已中性粒细胞及淋巴细胞浸润为主。PAN临床表现1、多发性单神经炎------常为突发事件，常受累的神经有正中神经、腓总神经、尺神经和腓肠神经。可在数天到数周内进展，是致残的主要原因。（袜套杨分布，缓慢进展少见）2、肾脏受累------表现为氮质血症，蛋白尿、血尿、管型尿，也可表现为高血压或急性肾功能衰竭。PAN临床表现3、睾丸疼痛------需要排除感染，创伤或其他因素所致。4、消化系统------主要表现为腹痛，可出黑便、血便，不全肠梗阻，也可出现急性坏死性胆囊炎或坏死性胰腺炎。PAN临床表现5、皮肤表现-------通常为可触性紫癜，有时伴有溃疡的形成。常见受累部位为手指、双踝和胫前区。片状出血和网状青斑也很常见。辅助检查1、一般检查：急性期可见白细胞、中性粒细胞升高；CRP、血沉升高；ANA、ANCA阴性。2、病理活检：由于病灶呈节段性分布，活检阳性率低，在皮损部位、肌肉组织、睾丸、外周神经取标本可稍提高阳性率。3、血管造影或影像学检查：发现广泛动脉瘤或者动脉串珠样改变是PAG最具诊断价值的发现。结节性多动脉炎按1990年美国风湿病学学院的“结节性多动脉炎”诊断标准：⑴体重下降≥4kg；（发病后表现）；⑵网状青斑（四肢和驱干）；⑶睾丸痛和/或压痛；（不是因感染、外伤或其他原因引起）⑷肌痛、乏力或下肢压痛；⑸多发性单神经炎或多神经炎；⑹舒张压≥90mmHg；⑺血尿素氮40mg/dl或肌酐1.5mg/dl（非肾前因素）；⑻血清HBV标记阳性（HBs抗原或抗体）；⑼动脉造影见动脉瘤或血管闭塞（除外动脉硬化，纤维素性异常形成等其他非炎症性病变）；⑽中小动脉壁活检见有包括中性粒细胞的炎性细胞浸润。上述10条中至少有3条阳性者可考虑为结节性多动脉炎显微镜下多血管炎显微镜下多血管炎(microscopicpolyangiitis,MPA)又称显微镜下多动脉炎(microscopicpolyarteritis,MPA)，是一种主要累及小血管(微小静脉、微小动脉和毛细血管)，也可累及中等大小动脉的，无或很少有免疫复合物沉积的坏死性血管炎。显微镜下多血管炎本病尚无统一诊断标准，以下情况有助于MPA的诊断1、中老年，以男性多见2、具有前驱症状3、肾脏损害表现：蛋白尿、血尿或（及）急进性进行性肾功能不全等4、伴有肺部或肺肾综合征的临床表现5、伴有关节、眼、耳、心脏、胃肠道等全身各器官受累表现6、P-ANCA阳性7、肾、肺活检有助于诊断临床表现一、肾脏的表现（78%）病理改变以坏死性快速进展型肾小球肾炎为特征。血尿、蛋白尿、肾病综合征肾功能不全二、肺部表现肺部浸润，结节，空洞或间质纤维化。肺毛细血管炎、支气管动脉的动脉炎、肺间质的增厚和纤维化，以咯血为主要表现。临床表现三、胃肠道表现（30%）腹痛、黑便。肠穿孔、胆囊炎、阑尾炎和胰腺炎肝功能异常四、神经系统表现（57%）外周：常累及的神经有腓肠神经、桡神经、尺神经等。周围神经分布区的麻木和疼痛。中枢：头痛、癫痫发作、颅神经功能异常、颅内出血和中风临床表现五、皮肤表现（25-60%）可触知的紫癜、皮下结节、网状青斑和荨麻疹。病理主要为小血管和毛细血管的坏死性炎症。六、心血管表现（50%）高血压、心力衰竭和心