晕厥病例一例(1)

晕厥病例一例福建医科大学附属泉州市第一医院一、病例介绍患者，XX，女性，74岁（入院日期：2011.7.25）“突发人事不省3小时”为主诉入院。既往史：一周前因“咳嗽、咳痰、发热”于当地卫生院静滴“阿奇霉素”等抗生素至今（具体不详）。家族史：无类似晕厥病史。体格检查：入院查体：T36℃，P74次/分，R20次/分，BP132/87mmHg，神志清楚，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，双肺呼吸音粗，可闻及少量散在湿性罗音，心尖搏动点位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，心界无明显扩大，心率74次/分，律不齐，可闻及早搏，15次/分，各瓣膜区未闻及病理性杂音。神经系统检查未见明显阳性体征。辅助检查：（7.25）急诊血常规：WBC14.5×109/L、GR90.0%、HGB142g/L、PLT171×109/L。肌钙蛋白：0.01ug/L。急诊全套：GLU10mmol/L、K4.0mmol/L。BNP：291pg/ml。急诊心肌酶：正常。手术前检查：正常。床边胸片：胸片（X1045297）：双肺肺水肿改变？建议进一步检查。急诊心电图QT=500ms,QTc=625室性早搏深倒T波会诊神经科会诊：晕厥待查：TIA？癫痫？我科会诊：恶性心律失常？心肌炎？冠心病？血管反射性？入科心电图：短短长尖端扭转QT=499ms,QTc=654辅助检查（7.26）生化全套：大致正常。肌钙蛋白：0.01ug/L。PCT：1.69gu/l。CRP：89.9mg/L。心彩超：心彩超诊断：1.长QT综合征，短阵尖端扭转性室性心动过速，心源性晕厥。2.肺部感染入院治疗情况：5%GS20ml+25%硫酸镁10ml缓慢静推。5%GS20ml+2%利多卡因100mg缓慢静推后以1mg/kg/h泵入。5%GNS500ml+25%硫酸镁10ml+10%氯化钾10ml静滴Qd。NS100ml+阿莫西林氟氯西林2.0静滴BidNS100ml+沐舒坦90mg静滴Qd经上述处理后约10余分钟室性早搏明显减少。QT=480ms,QTc=575入院后第三天停用利多卡因泵入，改为美西律0.1tid加用倍他乐克23.75mgqd入院后第四天QT=455ms,QTc=475出院情况：患者诉无咳嗽、咳痰，床旁轻体力活动无明显气喘，无发热、畏冷，无胸闷、胸痛等，查体：BP126/70mmHg，神志清楚，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿罗音，心率64次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，双下肢无浮肿。出院带药：倍他乐克缓释片47.5mgqd至今。随访情况：QT=423ms,QTc=445二、问题？1.该例病例是先天遗传性LQTS？还是后天获得性LQTS？2.如何从该例患者心电图上获得发生TdP前的一些预警信息？3.该例患者发生TdP如何与多形性室速相鉴别？4.该例LQTS患者处理是否恰当？先天性长QT综合征的诊断标准心电图及临床表现计分ECGＡQTc0.48３0.46-0.47２0.45（男）１ＢTdP２ＣT波电交替１Ｄ３个导联中切迹型Ｔ波１E心率低于同龄正常值０.5临床病史Ａ晕厥与体力或精神有关２Ｂ晕厥与体力或精神无关１Ｃ先天性耳聋0.5家族史Ａ家族中有确定的LQTS者１Ｂ直系中有30岁以下无法解释的心性猝死0.5≤1分，可能性小；2-3分，可能为LQTS；≥4分，可能性大引起ＱＴ间期延长的药物及引起Ｔdp的发生率药物类别具体药物Tdp发生率I类抗心律失常药物奎尼丁、丙吡胺奎尼丁1.5％(女男）III类抗心律失常药物多非利特、索他洛尔、阿奇利特、胺碘酮索他洛尔3.5％(女男）胺碘酮1％(女男）促胃动力药阿司咪唑、特非那定0.1％抗生素，大环内酯类红霉素、克拉霉素、阿奇霉素阿奇霉素发生率远低于红霉素、克拉霉素，0.1％抗生素，喹诺酮类氟喹诺酮、莫西沙星、司帕沙星、左氧氟沙星氟喹诺酮、莫西沙星发生率低，司帕沙星发生率高，0.1％抗生素，抗真菌类酮康唑、氟康唑、潘他米丁0.1％抗精神病药吩噻嗪类（硫利达嗪、氯丙嗪），丁酰苯类（氟哌利多、氟哌啶醇），匹莫齐特0.1％抗虐药氯氟菲醇、氯喹0.1％其它药三氧化三砷、美沙酮美沙酮0.1％患者女儿的心电图QT=400ms,QTc=419QT=500ms,QTc=625QT=480ms,QTc=575QT=423ms,QTc=445入院心电图入院第四天出院心电图2.发生TdP前的一些预警参数1.QTc较基础延长60ms,QTc500ms。2.T-U波畸形。3.T波电交替。急诊心电图QT=500ms,QTc=625msＴＵ波畸形Ｔ波电交替3.Tdp与多形性室性心动过速的鉴别Tdp多形性室性心动过速QT间期延长正常短长短周期现象有无QRS波尖端扭转有无温醒现象有无冷却现象有无入科心电图：QT=499ms,QTc=654ms温醒现象短短长尖端扭转冷却现象4.获得性长QT的处理：1.立即停止明确或可能诱发TdP的药物（I类，证据级别是A级）2.无论血镁水平如何，静脉注射硫酸镁（IIa类，证据级别是B级）3.补钾，并控制于4.5-5.0mmol/L（IIb类，证据级别是C级）4.对心动过缓或长间歇依赖可考虑经静脉心房或心室行临时起搏5.患者TdP不能自行终止或蜕化成室颤，应立即行电复律6.ICD植入（不能明确Tdp病因且日后有发生心脏性猝死危险的患者)谢谢！启示1.做为一名临床医生，要认真对待每一份患者的心电图，不要因为你的疏忽贻误了病人的最佳诊治时机。2.获得性LQTS所致Tdp是一种较少见但具有潜在致命性的心律失常，是院内及院外心源性猝死的重要原因之一。同时它也是一类可以预防和治疗的恶性心律失常。鉴于其可以发生在任何医疗科室和单位，因此有必要加强教育，提高所有医务人员对此的认识，掌握必要的救治知识。3.对于在静滴或口服药物后出现不明晕厥的病人，我们应该注意观察这类病人的心电图，及时发现Tdp前的预警信息及评估患者的危险因素，必要时给予及时停用药物，并给予相应恰当及时的处理。