2011美国MRSA感染治疗指南解读

2011美国MRSA感染治疗指南解读南京市第一医院ICU赵谊CLINICALINFECTIOUSDISEASESADVANCEACCESSPUBLISHEDJANUARY4,2011IDSAGUIDELINESClinicalPracticeGuidelinesbytheInfectiousDiseasesSocietyofAmericafortheTreatmentofMethicillin-ResistantStaphylococcusAureusInfectionsinAdultsandChildren•美国感染病学会（InfectiousDiseasesSocietyofAmerica，IDSA）于2011年1月发布了成人与儿童耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillinresistantStaphylococcusaureus，MRSA）感染治疗指南（以下简称指南）。指南就成人及儿童各种MRSA感染治疗提出推荐意见，特别对皮肤和软组织感染、菌血症和心内膜炎、肺炎、骨关节感染、中枢神经系统感染等作了较为详细讨论。•MRSA是一种对一线抗生素耐药的金黄色葡萄球菌，是导致人们因皮肤感染到急救室就诊的最常见原因，其中侵袭型MRSA每年约造成18000例患者死亡。MRSA感染已成为巨大的公共卫生问题，医师常陷入如何治疗MRSA的困境，指南的发布有助于急诊室医师、儿科医师、基层医师、住院医师、感染病专家、药剂师和其他医务工作者，评估和治疗常遇到的MRSA造成的各种感染。一、社区获得性MRSA（CA-MRSA）皮肤及软组织感染（SSTI）治疗•1.切开引流术为皮肤脓肿的基本治疗（A-II）。简单脓肿或疖行单纯切开引流术可能就够了。•2.抗生素治疗推荐用于伴有下列情况的脓肿：严重或广泛性疾病；在有相关蜂窝组织炎、全身疾病的体征和症状、相关并发症或免疫抑制状态时，病变快速进展；患者年龄较大或年幼；难以引流部位的脓肿；有相关的脓毒性静脉炎；单纯切开引流无效（A-III）。•3.对于有化脓性蜂窝组织炎的门诊患者，在等待培养结果期间推荐经验性治疗CA-MRSA。由β溶血性链球菌引起的感染或许没必要使用经验性治疗（A-II）。治疗时间推荐为5-10天，但应根据患者临床应答情况个体化处理。•4.对于有非化脓性蜂窝组织炎的门诊患者，推荐经验性治疗由β溶血性链球菌所致的感染，对于有全身性中毒症状的患者，也可考虑经验性覆盖CA-MRSA治疗。治疗时间推荐为5-10天，但应根据患者临床应答情况个体化处理。•5.对于有SSTI的门诊患者，经验性覆盖CA-MRSA治疗的口服抗生素选择包括：克林霉素（A-II）、甲氧苄啶—磺胺甲噁唑（TMP-SMX）（A-II）；四环素类（多西环素或米诺环素）（A-II）；利奈唑胺（A-II）。需要同时覆盖β溶血性链球菌和CA-MRSA，选择包括单用克林霉素（A-II），或TMP-SMX，或一种四环素类联用β内酰胺类抗生素（如阿莫西林）（A-II），或单用利奈唑胺（A-II）。•6.不推荐利福平单药或作为辅助治疗用于SSTI（A-III）。•7.对于复杂性SSTI（cSSTI，定义为较深的软组织感染、手术或外伤伤口感染、大脓肿、蜂窝组织炎及感染疡或烧伤）住院患者，除了外科清创术和广谱抗生素外，在等待培养结果期间应考虑经验性治疗MRSA。选择包括：静脉万古霉素（A-I）；口服或静脉利奈唑胺600mg，每日两次（A-I）;静脉达托霉素每剂4mg/kg，每日1次（A-I）；静脉telavancin（特拉万星）每剂10mg/kg，每日1次（A-I）；静脉克林霉素600mg，或口服每日3次（A-III）。对于有非化脓性蜂窝组织炎的住院患者，可考虑使用β内酰胺类抗生素（如头孢唑啉），如无临床应答，就换为MRSA活性治疗（A-II）。治疗时间推荐为7-14天，但应根据患者临床应答情况进行个体化处理。•8.对于接受抗生素治疗的患者，有严重局部感染或全身疾病体征的患者，对初始治疗无充分应答的患者，以及担心发生病例聚集或暴发时，推荐进行脓肿和其他化脓性SSTI的培养(A-III)。二、MRSA肺炎治疗•1.对于需进入重症监护室，有坏死性或空洞浸润，或有脓胸的重度社区获得性肺炎患者，在等待痰和（或）血液培养结果期间，推荐经验性治疗MRSA，（A-III）。•2.对于卫生保健相关的MRSA（HA-MRSA）或CA-MRSA肺炎患者，建议使用静脉万古霉素（A-II），口服或静脉利奈唑胺600mg，每日2次（A-II），口服或静脉克林霉素600mg，每日3次（B-III）。若菌株敏感的话，根据感染的范围，治疗时间推荐为7-21天。•3.对于伴有脓胸的MRSA肺炎患者，应采取抗MRSA的抗生素治疗加引流术（A-III）。•儿童患者，建议采用万古霉素治疗。如果患儿病情稳定，没有败血症或血管内感染迹象，且细菌对克林霉素耐药率低，可经验性选择克林霉素静脉治疗。12岁以上儿童可选择利奈唑胺。•此外，达托霉素不能应用于治疗肺炎，因其可被肺表面活性物质灭活，但可用于血行感染性肺栓塞。氟喹诺酮类对某些CA-MRSA有抗菌活性，但因潜在的耐药风险而不推荐使用。对严重社区获得性肺炎（CAP），如需ICU治疗，有坏死或空洞性浸润，脓胸等情况，推荐针对MRSA经验性治疗，如果培养无MRSA生长，则停止经验性治疗，疗程一般为7-21天。三、MRSA败血症以及感染性心内膜炎治疗•1.治疗MRSA败血症和心内膜炎，可用静脉万古霉素（AII类证据）或静脉达托霉素6mg/kg，每天1次(AI类证据)。一些专家建议静脉达托霉素8-10mg/kg。有人质疑庆大霉素或利福平作为辅助治疗的作用。一般不建议万古霉素加用庆大霉素（AII）或利福平(AI)，因无有利的明确证据。万古霉素加用庆大霉素或利福平可增加毒性，庆大霉素增加肾毒素风险，利福平增加转氨酶升高的风险。•2.治疗方面感染源控制至关重要，明确感染源和感染程度，对其他部位感染进行清除和/或清创（AII）。推荐起始血培养阳性2~4天后再进行血培养，其后根据需要进行，已明确菌血症清除情况（AII）。推荐对所有菌血症成人患者行超声心动图检查（AII），经食管超声心动图（TEE）优于经胸超声心动图（TTE）。•3.当出现下列情况时，需要进行瓣膜置换术的评估：出现大型赘生物（直径＞10mm），≥1次血栓事件、严重瓣膜关闭不全、瓣膜穿孔或破裂、失代偿性心力衰竭、瓣周或心肌脓肿、新发传导阻滞。•4.治疗疗程方面已有观察发现，治疗＜14天可降低治愈的成功率。•5.非复杂性菌血症在下列情况下，疗程至少2周：排除心内膜炎；无植入假体（人工瓣膜、心脏辅助装置、人工关节）；治疗2~4日后续血培养未见MRSA繁殖；有效治疗72小时内发热得到控制没有感染部位转移的证据。•6.复杂性菌血症（不符合以上非复杂性菌血症的标准）：疗程4-6周。•儿童败血症或感染性心内膜炎治疗，推荐万古霉素静脉给药（15mg/kg，每6小时1次），疗程2～6周。达托霉素的安全性和有效性尚不确定；克林霉素或利奈唑胺只适合于菌血症能快速清除者，有感染性心内膜炎或血管内感染者不宜使用。不推荐常规联合利福平或庆大霉素治疗。对伴先天性心脏病、菌血症持续超过2～3天、出现感染性心内膜炎临床迹象者，建议进行超声心动图检查。四、MRSA骨关节感染治疗•1.外科清创术及相关软组织脓肿引流术是主要治疗方法，只要可行就应实施（A-II）。•2.抗生素最佳给药途径尚未确定。肠外、口服或先肠外治疗再口服治疗也可使用，这取决于患者的个体情况（A-III）。•3.可肠外给药的抗生素包括：静脉万古霉素(B-II)；静脉达托霉素每剂6mg/kg，每日1次（B-II）。某些可肠外和口服的抗生素选择包括：TMP-SMX(TMP组分,每剂4mg/kg，每日2次)联合利福平（600mg，每日1次）（B-II）；利奈唑胺600mg,，每日两次（B-II）；克林霉素600mg，每8小时1次（B-III）。骨髓炎•4.一些专家建议在上述可选择抗生素的基础上加用利福平（日剂量600mg，或口服300-450mg，每日两次）（B-III）。对于合并有菌血症的患者，利福平应在菌血症消除后加用。•5.MRSA骨髓炎的最佳治疗持续时间尚不清楚，推荐疗程至少达8周（A-II）。一些专家建议再进行1-3个月（慢性感染或未施行清创术者可能要更长）以口服利福平为基础的，联用TMP-SMX、或多西环素-米诺环素、克林霉素、氟喹诺酮治疗，根据敏感性进行药物选择（C-III）。•6.使用钆的磁共振成像（MRI）是优选的成像模式，尤其是对于检测早期骨髓炎和相关软组织疾病（A-II）。红细胞沉降率（ESR）和（或）C反应蛋白（CRP）水平可能有助于提示治疗应答（B-III）。脓毒性关节炎•1.应经常施行关节腔引流术或清创术（A-II）。•2.抗生素选择参照骨髓炎（参见骨髓炎第3条）。治疗疗程建议为3-4周（A-III）。•儿童急性出血性MRSA骨髓炎和化脓性关节炎，推荐静脉用万古霉素。如果患儿病情稳定，且细菌对克林霉素耐药率低（如＜10%），可经验性选择克林霉素静脉治疗，后续口服治疗。化脓性关节炎的治疗疗程至少为3～4周，骨髓炎至少4～6周。12岁以上儿童，可选择达托霉素或利奈唑胺治疗。五、MRSA中枢神经系统感染治疗•1.化脓性脑膜炎推荐万古霉素静脉（加或者不加利福平）治疗2周；利奈唑胺可以作为替代选择。对有引流管感染者，建议拔出引流管，至脑脊液反复培养阴性后可再置引流管（AII），全身治疗无效可考虑万古霉素或达托霉素鞘内给药。•2.脑脓肿、硬脑膜下积脓、硬脊膜外脓肿以及血栓性海绵窦或硬脑膜静脉窦炎需要及时切开引流（AII），抗菌药物推荐万古霉素静脉（加或者不加利福平）治疗4～6周。替代药物包括利奈唑胺或者静脉给复方磺胺甲恶唑。•3.儿童患者只推荐万古霉素静脉给药。六、万古霉素剂量调整及监测•1.万古霉素剂量的调整，肾功能正常成人患者推荐每8~12小时静注15~20mg/kg/次（实际体重），单次剂量不超过2g（BIII）。疑似MRSA感染的重症患者，可予25~30mg/kg（实际体重）负荷剂量（CIII）。与间歇性静注比较，持续输注并不能改善预后（AII）。•2.此外，万古霉素血药浓度的监测也不容忽视。稳态时获得血药谷浓度（经过4~5次给药）（BII），不推荐监测血药峰浓度（BII）。对于MRSA严重感染，如菌血症、感染性心内膜炎、骨髓炎、脑膜炎、肺炎、严重SSTI（如坏死性筋膜炎），推荐万古霉素血药谷浓度应维持15~20μg/ml（BIII）。对大多数SSTI患者，如果肾功能正常,无病理性肥胖，采用的常规剂量为1g/12小时，无需监测血药谷浓度（BII）。•3.严重感染患儿，推荐万古霉素静脉给药剂量为15mg/kg，每6小时1次，静脉滴注。有关儿童血药浓度监测尚需更多的研究。•4.指南中还强调了实施测定的具体措施，对于所有MRSA感染的治疗，应包括对原发感染病灶和其他可能的感染病灶的鉴别、清除和/或清创。对MRSA菌血症患者，起始血培养阳性2~4天后再进行血培养，以后根据需要进行，以明确菌血症清除情况。对MSSA感染，β-内酰胺类是用药首选。•5.如果万古霉素对MRSA的MIC≤2μg/ml，应根据患者对万古霉素的临床反应而非MIC值决定是否继续使用；如果临床分离菌株的MIC＞2μg/ml，应采用替代治疗。七、MRSA败血症万古霉素治疗失败处理•对万古霉素治疗失败的患者，应积极寻找并清除其他感染灶，并行引流或清创术。对达托霉素敏感菌株，可考虑大剂量达托霉素［10mg/（kg•d）］联合其他药物（如庆大霉素、利福平、利奈唑胺、复方磺胺甲噁唑或β-内酰胺类）。如果菌株对万古霉素或达托霉素敏感性降低，可选用奎奴普丁/达福普汀、复方磺胺甲噁唑、特拉万星单药治疗或与其他抗菌药物联用。药物简介•达托霉素(Daptomycin)是由Lilly（礼来）公司最初研究，Ｃｕｂｉｓｔ制药公司开发的一环脂肽类抗生素。用于治疗由一些革兰氏阳性敏感菌株引起的并发性皮