围手术期气道管理(曾军160101)

曾军制作1广州医科大学广州第一人民医院呼吸科曾军从会诊角度谈气道管理围手术期常见的肺部并发症肺部感染肺不张肺水肿支气管炎支气管痉挛呼吸衰竭甚至ARDS基础慢性肺疾患加重等2肺部感染最常见3肺泡萎陷肺部感染原因肺水增多肺防御机制↓通气不良病死率达10-30%全身麻醉4气管插管机械通气麻醉药高浓度氧呼吸屏障破坏胸腔内负压消失，生理无效腔和分流增加减弱肺缺氧性肺血管收缩反应,可抑制呼吸功能气管粘膜糜烂肺膨胀不全蔡铁良,等.临床军医杂志,2005:499-501.全麻术后下呼吸道感染发生率最高吴超,等.中华医院感染学杂志,2002:4-6肺部手术伤口泌尿道胃肠道皮肤与粘膜血液其他40.6%32.21%12.3%6.2%3.64%1.1%3.9%胸部手术呼吸系统多少都有一些的问题640-70%新诊断肺癌合并COPD发病率40-70%6倍肺癌合并COPD的风险6倍50%COPD患者肺切除术后50%急性加重BolukbasSetal.EurJCardio-ThoracisSurgery.2011:1000胸部手术相关的死亡率肺段切除0-4%肺叶切除0-10%肺切除3-21%术后并发症-呼吸衰竭22-75%术后肺炎15-75%7D’JournoXBetal.EurJCardio-ThoracisSurgery.2011:321颅内手术PPC的分布8化脓性气管支气管炎42.1%肺炎26.3%支气管痉挛25%肺不张6.6%SogameLCMetal.JNeurosurg.2008:222择期颅内手术发生PPC概率因素肺部疾病手术时间≥300min概率%6062.528.416.79SogameLCMetal.JNeurosurg.2008:222骨科老年患者常见合并疾病10心脏疾病呼吸疾病糖尿病脑部疾病肾脏疾病其他肺部感染COPD---760例骨科老年患者平均年龄73.5岁---520例年龄≥65岁骨科患者病死率徐江波等.新疆医科大学学报.2008:1382兰秀夫等.重庆医学.2008:493老年骨科术后并发症的分布感染18.1%心血管15.3%呼吸并发症17%神经系统8.5%泌尿系统11.9%血栓11.3%其他+混合18.1%兰秀夫等.重庆医学.2008:49312气道炎症是围手术期气道疾病加重和肺部并发症核心机制之一13吸烟高龄肥胖糖尿病肺部基础疾病COPD哮喘上呼吸道感染其他等高危因素迷走神经功能亢进气道炎症气管痉挛狭窄气道高反应性AHR气道器质性狭窄气道内径减少气道阻力↑↑通气受限痰液引流不畅围手术期肺部并发症增加肺基础疾病加重支气管痉挛王天佑.中华胸心血管外科杂志.2011：513气道炎症上下气道慢性疾病核心病理/细胞/细胞因子炎症介质/等研究方法及内容临床症状咳嗽/气促/咳痰等戒烟COPD指南GOLD哮喘指南GINAAR+哮喘ARIA疾病针对性治疗无创通气抗生素治疗：AECOPD/哮喘/支扩吸烟（尼古丁依赖）AR/鼻息肉/窦炎OSAS/肥胖/GERD等核心治疗ICS+支气管扩张剂无亚临床或表现正常应激创伤等手术并发症麻醉术中术后支气管痉挛肺不张肺部感染低氧血症呼吸衰竭有围手术期肺保护药物的选择15戒烟抗菌药物：预防和治疗粘液溶解剂：氨溴索等支气管扩张剂：β2受体激动剂（沙丁胺醇、特布他林）/抗胆碱能药物（异丙托溴铵）/联合制剂可比特/茶碱等糖皮质激素：全身和吸入基础疾病治疗：如COPD、哮喘等16吸入疗法较全身用药具有更直接、起效快和副作用少的优势17超声雾化器气动雾化器(喷射式)雾化器种类体积小，耐用能雾化各种药物提供的药粒直径适宜不增加气道阻力部件容易清洗消毒雾化液少3~8ml5~8min可完成体积大，寿命短药物可被超声波或加热破坏(ICS/蛋白类)药粒直径较大气雾密度↑气道阻力↑部件不易清洗消毒雾化液量20~30ml需20min以上完成简易雾化吸入器(氧气驱动雾化吸入装置)医院最常用雾化装置,最方便经济压缩雾化吸入泵获得最满意雾粒大小平均3.5μm,装置能移动呼吸机雾化装置:自带雾化装置或三通的外接喷雾器雾化吸入装置超声雾化器19雾化器主要技术特点喷射或超声雾化器溶液或混悬液喷射雾化液量应3－8ml用氧气：流量6升持续气流或间隙气流20喷射雾化器工作原理喷射和超声雾化特点的比较内容喷射雾化超声雾化动力压缩起源或氧气电源原理Venturi效应超声波震动每次雾化量4-6ml视雾化器种类而异气溶胶直径多2-4µm3.7-10.5µm气雾量小，耗液0.5ml/min大，耗液1-2ml/min气雾温度持续雾化温度下降持续雾化温度升高死腔容积约2ml0.5-1ml肺沉积率10%2-12%对雾化药物影响无有21中国呼吸与危重监护杂志.2012：105常用的雾化吸入药物吸入药物用法不良反应注意事项布地奈德哮喘：1-2mg/次X2AECOPD:2-4mg/次X2口咽局部症状口腔念珠菌病常联合支气管扩张剂用后漱口禁用超声雾化活动肺结核慎用沙丁胺醇2.5-5.0mg/次x3-4肌肉震颤HR增快罕见过敏气道痉挛口咽部疼痛哺乳期慎用不与心得安同用特布他林2.5-5mg/次x3-4异丙托溴铵500µg/次x3-4口干尿潴留眼压增高过敏反应复方异丙托溴铵异丙0.5mg+沙丁3mg/2.5ml2.5-5.0ml/次x3-4适用于成人和12岁以上者22中国呼吸与危重监护杂志.2012：105不恰当的雾化吸入模式23使用十分常见，且在三甲大型医院流行的配方不推荐的雾化药物24α-糜蛋白酶无证据，无配伍相关数据，禁用超声雾化氨溴索我国广泛应用，需专用吸入剂。禁用超声雾化地塞米松水溶性大，肺沉积率低，局部抗炎差，HAP轴抑制明显茶碱对气道上皮刺激，禁用雾化中成药注射液无证据，无配伍相关数据，不推荐雾化中国呼吸与危重监护杂志.2012：105雾化注意事项25定期消毒专用，避免污染和交叉感染避免超剂量针对β受体激动剂，避免心律失常支气管痉挛原因：药液低渗/防腐剂/气雾温度低/过敏禁吸刺激性强药物碱性药物/高渗盐水/蒸馏水/油性制剂气体驱动流速6-8L/min超声雾化有加热作用，破坏布地奈德和酶/蛋白等中国呼吸与危重监护杂志.2012：105围手术期肺保护药物的选择26戒烟抗菌药物：预防和治疗粘液溶解剂：氨溴索等支气管扩张剂：β2受体激动剂（沙丁胺醇、特布他林）/抗胆碱能药物（异丙托溴铵）/联合制剂可比特/茶碱等糖皮质激素：全身和吸入基础疾病治疗：如COPD、哮喘等糖皮质激素对上气道的保护27临床设计：安慰剂对照、双盲和多中心入选：761例ICU通气36h分组：—治疗组（343）拔管前12h甲强龙20mgIV，后每4h一次，共80mg—另一组（355）：安慰剂对照观察指标：拔管24h内喉头水肿的发生率FrancoisBetal.Lancet.2007:1083糖皮质激素在围手术期的应用喉头水肿的发病率28安慰剂组激素组FrancoisBetal.Lancet.2007:1083因喉头水肿需要再次插管的比率29安慰剂组激素组FrancoisBetal.Lancet.2007:1083全身激素应用带来的副作用30食欲亢进上腹痛神经精神疾病失眠近端肌肉无力肌肉痉挛手震颤踝部肿胀皮肤病变脂肪代谢障碍月经不调Fardetetal.BritishJournalofDermatology.2007:142全身激素增加高血糖发生率310.250.5135高血糖3.03（1.84，5.00）感染1.02（0.65,1.62）GI0.66（0.25,1.74）ChengTetal.2012BlackwellPublishingLtd32血糖对COPD肺功能的影响不吸烟戒烟正在吸烟所有******残存FEV1ml1000-100-200-300-400-500血糖48-88mg/dl血糖89-94mg/dl血糖95-101mg/dl血糖102-305mg/dlWalterREetal.AmJRespirCritCareMed.2003:911口服激素应用增加心脑血管事件危险33OR1.25OR1.48*******口服激素组n=50656对照组n=50656每天口服剂量口服累积剂量SouvereinPCetal.Heart.2004:859术前吸入治疗对胸科手术的短期影响34对象：肺癌+COPD需手术者分组：组1n=24（布地奈德+噻托溴铵+福莫特罗）组2n=22（噻托溴铵+福莫特罗）治疗时间：手术前7天主要观察指标：肺功能改善和术后肺部并发症BolukbasSetal.EurJCardio-ThoracisSurgery.2011:1000吸入治疗对肺功能的改善35FVC（L）FEV1（L）RAW*组1组2BolukbasSetal.EurJCardio-ThoracisSurgery.2011:1000吸入布地奈德+支气管扩张剂单纯吸入支气管扩张剂治疗1周后FEV1改善10%36组1组2%p=0.006BolukbasSetal.EurJCardio-ThoracisSurgery.2011:1000治疗1周前后的治疗效应37FVC（L）FEV1（L）RAW组1组2BolukbasSetal.EurJCardio-ThoracisSurgery.2011:1000吸入布地奈德+支气管扩张剂单纯吸入支气管扩张剂治疗后GOLD分级改变38IIIIIIIV组1组2BolukbasSetal.EurJCardio-ThoracisSurgery.2011:1000吸入布地奈德+支气管扩张剂单纯吸入支气管扩张剂COPD严重程度的改变39组1组2BolukbasSetal.EurJCardio-ThoracisSurgery.2011:1000组1组2吸入布地奈德+支气管扩张剂单纯吸入支气管扩张剂吸入布地奈德对痰液IL-8影响40术前术后第一天术后第四天*ng/ml---实验组布地奈德1mgBID30例上腹部手术---对照组庆大霉素+地塞米松30例上腹部手术廖培娇等。中华普通外科学文献。2007:118吸入布地奈德对痰液TNF影响41术前术后第一天术后第四天*ng/ml---实验组布地奈德1mgBID30例上腹部手术---对照组庆大霉素+地塞米松30例上腹部手术廖培娇等。中华普通外科学文献。2007:118吸入布地奈德改善术后患者肺功能42基础值术后2h术后24h术后72h---试验组术前1d和麻醉前20min吸入布地奈德1mg手术开始30min再次吸入1mg---对照组吸入生理盐水***房洁渝等，中华麻醉学杂志。2005:714FEV1吸入布地奈德改善术后患者肺功能43基础值术后2h术后24h术后72h---试验组术前1d和麻醉前20min吸入布地奈德1mg手术开始30min再次吸入1mg---对照组吸入生理盐水***房洁渝等，中华麻醉学杂志。2005:714FVC小结44随着老龄患者数量增多，围手术期肺部并发症越来越常见气道炎症是引起围手术期肺部并发症的核心机制之一喷射雾化吸入疗法与全身给药相比，具有起效快、副作用少的优势糖皮质激素在控制气道炎症，减少围手术期并发症起到关键作用，但全身激素的副作用较多，限制其临床应用吸入布地奈德起效快、局部抗炎效果强、维持时间长、副作用少，可取代全身激素。对于COPD患者吸入布地奈德6-8mg/天相当于强的松龙40-60mg/天临床疗效45曾军制作