腹外疝(讲课用)

腹外疝陕西电子409医院外二科冯永安流行病学腹外疝是普外科领域里最常见的疾病之一美国腹外疝的发病率每年超过70万人我国的腹外疝发病率会超过每年一百万人男女比率约为15:1年龄在60岁及以上的患者约占60%～80%.好发部位腹股沟疝InguinalHernia90％以上股疝5％切口疝脐疝白线疝腰疝一、概念疝Hernia腹外疝◆◆腹内疝◆腹外疝真性腹外疝◆内脏脱垂疝体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位腹外疝腹腔内脏器或组织连同腹膜壁层，经腹壁薄弱点或孔隙，向体表突出所形成腹内疝脏器或组织进入腹腔内的间隙囊内而形成，如小网膜孔疝真性腹外疝疝内容物连同壁层腹膜一起突出体腔－真性腹外疝内脏脱出内脏脱出－脱出物无腹膜及皮肤全层覆盖腹壁薄弱或缺损：解剖结构原因，疝发生基础先天性:腹膜鞘状突未闭，腹内斜肌下缘高位，宽大的腹股沟三角，脐环闭锁不全，腹壁白线缺损等（正常解剖薄弱部位）后天性:手术切口、引流口愈合不良、外伤、炎症、感染、肥胖，老龄、胶原代谢异常腹内压增加：慢性咳嗽、便秘、晚期妊娠、腹水、排尿困难、婴儿嚎哭、举重、呕吐病因腹外疝病理解剖疝囊：疝囊颈+疝囊体＋疝囊底疝内容物疝外被盖疝门：命名依据疝的组成疝环疝囊疝内容物疝被盖是疝突向体表的门户壁层腹膜经疝门向外突出形成的囊袋进入疝囊的腹内脏器或组织疝囊以外的各层组织疝环疝囊疝内容物疝外被盖要点疝内容物最常见的是小肠难复性疝的内容物最常见为大网膜腹外疝临床分型按疝的内容物能否回纳分:易复性疝(reduciblehernia)：最常见难复性疝(irreduciblehernia)：包括滑动疝按疝的内容物有无血循环障碍可分为:嵌顿性疝(incarceratedhernia)绞窄性疝(strangulatedhernia)嵌顿性疝或绞窄性疝常同时伴有急性机械性肠梗阻易复性难复性嵌顿性绞窄性特殊类型能自由进出粘连、巨大疝、滑动性疝疝内容物被卡住，不能还纳嵌顿性的进一步发展，出现动脉血运障碍Richter疝、Littre疝、逆行性嵌顿滑动性疝：属难复性疝，疝内容物是疝囊壁的一部分。疝内容物常见为：阑尾、乙状结肠、膀胱返回Richter：嵌顿的疝内容物为肠管壁的一部分，也称为肠管壁疝Littre：嵌顿的内容物为Meckel憩室返回嵌顿和绞窄常多为一个肠段，但有时嵌顿的内容物为两个以上肠袢使肠袢呈W形状者称逆行性嵌顿性疝不仅在疝囊内的，而且在腹腔内的嵌顿肠管均可发生坏死逆行性嵌顿性疝临床表现症状腹内脏器组织移位而突出于体表出现包块。嵌顿或绞窄者，除伴有局部胀痛外，若内容物为肠管，则可引起机械性肠梗阻症状，如腹痛、呕吐、腹胀停止排气排便。体征呈现部位、大小、形态不一的包块。辅助检查血常规腹部立位平片电解质治疗原则易复性或难复性疝早期手术，以免嵌顿或绞窄嵌顿性疝原则上急诊手术，一部分患者可考虑先暂用手法复位，再择期手术绞窄性疝急诊手术第二节腹股沟疝(inguinalhernia)腹腔内脏在腹股沟区通过腹壁缺损突出者，称为腹股沟疝腹股沟区前外下腹壁的三角形区域。腹股沟韧带，腹直肌外侧缘，髂前上棘至腹直肌外侧缘水平连线一、概述腹内疝腹外疝腹股沟疝斜疝(indirectinguinalhernia)90%直疝（directinguinalhernia）5%股疝3-5%其它腹外疝：切口疝、脐疝、白线疝其它疝：膈疝、脑疝右侧腹股沟斜疝（术前）二、腹股沟区应用解剖腹股沟区解剖层次皮肤、皮下组织和浅筋膜腹外斜肌及腱膜腹股沟韧带，腔隙韧带（陷窝韧带），耻骨梳韧带，腹股沟管浅环（外环、皮下环）腹内斜肌和腹横肌腹股沟镰（联合腱）腹横筋膜髂耻束，腹股沟管深环（内环、腹环）腹膜外脂肪，壁层腹膜腹外斜肌腹内斜肌腹横肌腹直肌截断的精索腹壁下血管联合肌腱腹横筋膜腹内疝与腹外疝疝环疝内容物疝囊疝外背盖腹外疝病理解剖难复性斜疝巨大疝滑动性疝盲肠成为疝囊的一部分嵌顿的肠管缺血坏死绞窄性疝特殊类型腹腔内的肠管已坏死皮肤、皮下组织和浅筋膜皮肤皮下组织腹外斜肌腱膜皮肤、皮下组织和浅筋膜腹外斜肌腹内斜肌和腹横肌腹横筋膜腹膜外脂肪和壁层腹膜腹外斜肌腹外斜肌腱膜外环皮肤、皮下组织和浅筋膜腹外斜肌腹内斜肌和腹横肌腹横筋膜腹膜外脂肪和壁层腹膜腹内斜肌和腹横肌髂腹下神经髂腹股沟神经腹内斜肌提睾肌皮肤、皮下组织和浅筋膜腹外斜肌腹内斜肌和腹横肌腹横筋膜腹膜外脂肪和壁层腹膜腹股沟韧带精索弓状下缘腹内斜肌和腹横肌皮肤、皮下组织和浅筋膜腹外斜肌腹内斜肌和腹横肌腹横筋膜腹膜外脂肪和壁层腹膜腹内斜肌腹横肌腹横筋膜腹内斜肌和腹横肌皮肤、皮下组织和浅筋膜腹外斜肌腹内斜肌和腹横肌腹横筋膜腹膜外脂肪和壁层腹膜腹横筋膜腹横筋膜腹壁下A、V皮肤、皮下组织和浅筋膜腹外斜肌腹内斜肌和腹横肌腹横筋膜腹膜外脂肪和壁层腹膜腹膜外脂肪和壁层腹膜腹膜腹壁下A、V皮肤、皮下组织和浅筋膜腹外斜肌腹内斜肌和腹横肌腹横筋膜腹膜外脂肪和壁层腹膜上壁腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘下壁腹股沟韧带和腔隙韧带后壁腹横筋膜和腹膜腹股沟管解剖外口内口腹股沟斜疝与直疝动画示意斜疝直疝腹股沟解剖内面观腹股沟管的解剖腹前壁、腹股沟韧带内上方，腹内斜肌、腹横肌弓状下缘与腹股沟韧带之间的空隙男性有精索，女性有子宫圆韧带通过两口四壁内口：深环是腹横筋膜的卵圆形裂隙外口：浅环是腹外斜肌的三角形裂隙前壁：皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜，外1/3有腹内斜肌后壁：腹横筋膜和腹膜上壁：腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘下壁：腹股沟韧带和腔隙韧带上壁前壁下壁后壁由腹壁下动脉外侧的腹股沟管内环突出，向内、向下、向前斜行经过腹股沟管，穿出腹股沟管外环，可进入阴囊。由腹壁下动脉内侧的直疝三角区（Hesselbach三角）直接由后向前突出，不经过内环、也不进入阴囊。斜疝直疝直疝三角Hesselbach三角Hesselbach三角直疝三角的组成：腹壁下动脉构成外侧边腹直肌外缘构成内侧边腹股沟韧带构成底边的发病机制先天性解剖异常详解后天性腹壁薄弱或缺损详解病因及发病机制先天性解剖异常：婴儿出生后，若鞘突不闭锁或闭锁不完全，与腹腔相通，当小儿啼哭、排便等腹内压力增加时，可使未闭合的鞘突扩大，肠管、大网膜等即可进入鞘突形成疝，鞘突就成为先天性斜疝的疝囊。胚胎早期睾丸位于腹膜后L2-3旁睾丸下降鞘突下段成为睾丸固有鞘膜鞘突未闭或闭不全即成疝返回后天性腹壁薄弱或缺损腹横筋膜薄弱、缺损腹横肌和腹内斜肌发育不全腹内斜肌弓状下缘发育不全或位置偏高易发生腹股沟疝，特别是直疝护理评估健康史身体状况心理、社会支持状况辅助检查腹股沟区有一突出肿块，可伴轻度坠胀感；肿块明显，可进入阴囊。•易复性斜疝：腹股沟区可复性肿块•难复性斜疝：疝块不能完全还纳•嵌顿性疝：疝块突然增大，并伴明显疼痛，可伴有机械性肠梗阻的临床表现•绞窄性疝：临床症状较严重，可伴脓毒症斜疝与直疝鉴别斜疝直疝发病年龄儿童、青壮年老年突出途径经腹股沟管，可入阴囊经直疝三角，不入阴囊疝块外形椭圆或梨形，上部呈蒂柄状半球形，基底宽回纳疝块后压住深环疝块不复出疝块仍可突出精索与疝囊关系精索在疝囊后方精索在疝囊前外方疝囊颈与腹壁下动脉关系外侧内侧嵌顿机会较多极少患侧阴囊睾丸缺如体检时注意细致检查腹股沟区睾丸鞘膜积液精索鞘膜积液交通性鞘膜积液隐睾急性肠梗阻鞘膜积液，简单！看完示意图就明白了阳性（鞘膜积液）阴性（疝块）透光试验治疗要点非手术治疗手术治疗半岁以内的婴幼儿年老体弱者伴有严重疾病而禁忌手术者非手术治疗指征疝带腹股沟疝的手术治疗•手术是最有效的治疗方法•术前需纠正腹内高压及糖尿病•手术方法传统疝修补术无张力疝修补术腹腔镜疝修补术传统疝修补术基本原则：疝囊高位结扎，加强或修补腹股沟管管壁疝囊高位结扎术：•在内环处显露疝囊颈，以粗丝线作高位结扎或贯穿缝合，切去疝囊。•手术没有修补腹股沟区的薄弱区，仅适用于婴幼儿，但对成年人不能预防其复发。•也适用于斜疝绞窄发生肠坏死，局部有严重感染的病例。腹股沟管管壁加强修补•前壁加强：Ferguson法•后壁加强：Bassini法Halsted法McVay法Shouldice法—真正加强腹横筋膜的方法传统疝修补手术加强腹股沟前壁的方法Ferguson法：•疝囊颈高位结扎后，不游离精索，将腹内斜肌下缘和腹横腱膜弓（或联合肌腱）在精索前面缝至腹股沟韧带上，消灭两者间的空隙薄弱区。•适用:于腹横腱膜弓无明显缺损，腹股沟管后壁尚腱合的儿童和年青人的小型斜疝传统疝修补手术Furguson法加强腹股沟后壁的方法Bassini法：高位结扎疝囊颈后，将精索游离提起，在它后方将腹内斜肌下缘和腹横腱膜弓（或联合肌腱）缝至腹股沟韧带上。术后，精索移位至腹内斜肌和腹外斜肌腱膜之间。应用最广的传统疝修补术。适用于成人腹股沟斜疝，腹壁一般性薄弱者。传统疝修补手术Bassini法加强腹股沟后壁的方法Halsted法：•精索移位于皮下，在其深面先将腹内斜肌、腹横腱膜弓（或联合肌腱）与腹股沟韧带的对拢缝合，再做腹外斜肌腱膜缝合。•适用于腹壁肌肉重度薄弱的斜疝和老年人大斜疝，但由于精索移位较高，可能影响其发育，不适用于儿童与年青患者。传统疝修补手术Halsted法加强腹股沟后壁的方法McVay法：与Bassini法的唯一区别是将腹内斜肌下缘、腹横腱膜弓（或联合肌腱）缝于耻骨梳韧带上，以达到加强腹股沟管后壁的目的。适用于腹壁肌肉重度薄弱的成人大疝、老年人和复发性斜疝。传统疝修补手术McVay法加强腹股沟后壁的方法Shouldice法：•重点放在腹横筋膜这一层次上。•将腹横筋膜自耻骨结节向上切开至内环，将切开的两叶予以重叠缝合，先将外下叶缝于内上叶深面，再将内上叶边缘缝于髂耻束上，以再造合适的内环。余同Bassini法。•术后复发率低于1%，其它传统疝修补术无法比拟。•手术对于外科技术要求高，非疝专科医生难以胜任。•仅适合于腹横筋膜完整的轻症病人。Shouldice法Shouldice法传统疝修补术缺点：•用有缺陷的邻近组织进行修复，强行拉拢缝合，张力大，不符合外科手术原则。•联合肌腱与腹股沟韧带是两种不同性质的组织，不能产生真正的愈合。•复发疝病人再次接受手术治疗时，医生难以找到用于再次修补的组织。传统疝修补术缺点：高张力造成组织退变，局部胶原纤维合成减少而分解增加，抗张力强度减弱，易造成修补失败和复发，尤其是远期复发。未修补腹横筋膜。现代观点认为所有成年腹股沟疝病人都存在不同程度的腹横筋膜薄弱或缺损，不修补腹横筋膜的疝修补术都是不成功的。无张力疝修补术•Lichtenstein于1986年提出无张力疝修补术（tension-freehernioplasty）的概念，以人工合成材料作为补片，用以加强腹股沟管的后壁。•可克服传统手术对正常解剖的干扰，且缝合无张力。•Rutkow和Gibert等作了进一步改进和完善。无张力疝修补术现代材料科学的进展，如早期的聚酯补片和涤纶补片，目前广泛使用的聚丙烯补片和聚四氟乙烯补片等现代人工合成材料的应用，是当今的无张力疝修补术的基础。疝气补片补片修补无张力疝修补术Rutkow手术（疝环充填式无张力修补术）：•用圆锥形充填物填塞疝环以修补缺损，其突入腹腔内的部分有分散腹内压的作用。再用人工网片修补腹股沟后壁。•不仅起到了修补的作用，因其可充填较大缺损，还起到了预防复发的作用。•是当今无张力疝修补手术的最佳方式。无张力疝修补术经腹腔镜疝修补术•经腹膜前法•完全经腹膜外法•经腹腔内法•单纯疝环缝合法腔镜下修补经腹腹膜前补片植入术(TransabdominalPreperitoneal,TAPP)全腹膜外补片植入术(TotallyExtraperitoneal,TEP)输精管输精管精索血管精索血管股静脉股静脉CooperCooper’’ss韧带韧带耻骨结节耻骨结节腹壁下动脉腹壁下动脉直疝三角直疝三角股环股环斜疝内口斜疝内口输精管输精管精索血管精索血管股静脉股静脉Cooper